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深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法

2015年04月15日起施行

 

  第一条 为进一步完善本市医疗保障制度,有效提高重特大疾病保障水平,减轻大病患者医疗费用负担,依据国家、广东省有关政策,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 参加本市社会医疗保险的人员(以下简称参保人)依照自愿原则,按照本办法的规定参加重特大疾病补充医疗保险。

  第三条 重特大疾病补充医疗保险的承办商业保险公司(以下简称承办机构)和筹资标准,采取政府采购的方式确定。

  第四条 市人力资源和社会保障行政部门通过政府采购选择承办重特大疾病补充医疗保险的商业保险公司时,应综合权衡资质条件、服务能力等因素,并以合同形式委托承办重特大疾病补充医疗保险。合同期限原则上不低于2年。

  第五条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险的,按以下规定办理:

  (一)基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的,由市社会保险经办机构协助统一办理参加手续,保险费在参保人个人账户中划扣;

  (二)基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的,及基本医疗保险二档、三档参保人,本人可自行向承办机构申请办理参加手续,保险费由其本人支付;

  (三)本市户籍已参加基本医疗保险的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民,分别由民政部门、残联统一办理参加手续,保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付。

  第六条 重特大疾病补充医疗保险实行年度参保缴费。

  市社会保险经办机构应在年度参保缴费时段前1个月向参保人告知重特大疾病补充医疗保险的办理事项。本办法第五条第(一)项规定人员如不参加的,应在年度参保缴费时段内向市社会保险经办机构申明;在年度参保缴费时段外申请参加的,须自行向承办机构申请办理手续,其参加重特大疾病补充医疗保险的保险费、待遇按承办机构的规定执行。

  第七条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险后,享受以下待遇:

  (一)在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的,超出部分由承办机构支付70%;

  (二)在同一社会医疗保险年度内,参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用,由承办机构支付70%,支付金额最高不超过15万元。

  《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》由市人力资源和社会保障行政部门另行制定并适时调整。

  第八条 参保人在定点医疗机构和定点零售药店持卡结算的属于承办机构应支付的费用,由承办机构根据合同约定的模式按月支付给定点医疗机构和定点零售药店;参保人以现金垫付的属于承办机构应支付的费用,由承办机构审核报销。

  第九条 合同期内承办机构的重特大疾病补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后,超出部分转入下一个承办机构核算保险费。

  因社会医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按合同约定处理,非政策性亏损由承办机构承担。

  第十条 各有关部门要各负其责、配合协同,加强对承办机构承办重特大疾病补充医疗保险业务的指导和监管,切实保障参保人权益。

  第十一条 本办法自2015年4月15日起试行,有效期3年。

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