泉州市城镇居民基本医疗保险规定

2016-09-19 14:36     来源:社保100     阅览数:640

为贯彻落实《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(闽政〔2007〕29号)和《福建省人民政府办公厅关于大学生参加城镇居民基本医疗保险的若干意见》(闽政办〔2009〕118号)精神,保障我市城镇居民基本医疗需求,进一步完善覆盖城乡居民的社会保障体系,制定本规定。

一、基本原则

(一)低水平起步原则。根据我市经济发展水平和各方面承受能力,合理确定筹资和保障水平。

(二)基本保障原则。主要保障城镇居民的住院和门诊特殊病种医疗需求,并逐步提高保障水平。

(三)自愿原则。本市城镇非从业居民均可在户籍所在地自愿参保。在校大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险范围,以学校为户籍地自愿参保。

(四)参保人员缴费和各级政府适当补助相结合原则。对特困群体和家庭经济困难的大学生同时给予重点补助。

(五)“以收定支、收支平衡、略有节余”原则。

(六)“城区统筹、统一政策、分级管理、总量平衡、适当调剂”的原则。大学生参保实行市级统筹,统一政策,医疗保险基金统一筹集、使用和管理。

二、参保范围和对象

(七)本市行政辖区内,城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的城镇非从业居民,符合以下情形之一的,均可自愿参加城镇居民基本医疗保险:

1.具有本市城镇户籍的居民且年满18周岁的非从业人员(以下简称“成年人”)。

2.具有本市城镇户籍的中、小学(包括职业高中、中专、技校)在校生以及18周岁以下非在校的少年儿童(以下简称“未成年人”)。

城镇户籍居民主要是指:

(1)户籍在我市各街道办事处辖区内的居民;

(2)户籍在我市各乡镇政府所在地的村及公共户、居委会(社区)的居民。

3. 未参加城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员、领取失业保险期满的失业人员、与企业解除劳动关系按灵活就业人员身份办理退休手续的退休人员。

(八)在校大学生。在我市行政辖区内的各类全日制普通高等院校(包括民办高校、独立学院、成人高等院校全日制普通班)、科研院所(以下统称“高校”)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称“大学生”),自办理入学手续之日起全部纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围,从参保之月起享受大学生基本医疗保险待遇。

大学生包括以上高校中的侨、港、澳、台大学生,不包括以上高校中接受成人高等教育(含脱产、业余、函授形式学习)以及进修、网络、广播电视等学校的学生。

经教育部门批准招收、在本市高校就读的少数民族预科班学生视同在校大学生。

(九)非从业城镇居民就业后,应当参加城镇职工基本医疗保险。

三、资金筹集

(十)城镇居民基本医疗保险的资金来源:

1.参保人员缴费;

2.各级财政补助;

3.基金的利息收入;

4.法律、法规规定的其他收入。

(十一)城镇居民基本医疗保险的筹资标准及财政补助:

1.成年人筹资标准为每人每年390元,其中政府补助240元,参保人员缴纳150元。

2.未成年人(含在校大学生)筹资标准为每人每年280元,其中政府补助240元,参保人员缴纳40元。大学生参保所需政府补助资金,除省级以上财政补助部分外,其余的按高校隶属关系,由同级财政纳入预算安排。

3.大学生个人缴纳部分原则上由个人负担,有条件的高校可对学生缴费给予补助。对家庭困难的大学生参保所需个人缴费部分,按照高校隶属关系由同级财政给予全额补助。补助对象的认定,按照省教育厅、财政厅《关于认真做好高等学校家庭经济困难学生认定工作的实施意见》(闽教学〔2007〕32号)规定执行。

4.大学生日常医疗补助按现行财政补助形式执行。

5.重度残疾人、低保人员由政府全额补助;对低收入家庭中年满60周岁的老年人,由政府按每人每年340元补助,参保人员缴纳50元;对低收入家庭中的未成年人,由政府按每人每年270元补助,参保人员缴纳10元。政府补助除了中央、省级和市级补助外,不足部分由各县(市、区)政府、泉州台商投资区管委会承担。

重度残疾人是指持有《中华人民共和国残疾人证》,经有权部门评定为一级、二级的肢体、智力、精神、听力、语言残疾以及一级盲、二级盲视力残疾的人员。低保人员是指持有《福建省最低生活保障金领取证》并领取低保金的城镇居民。低收入家庭是指人均收入在当地城市最低生活保障标准2倍以内的家庭。

(十二)鼓励有条件的用人单位对职工的直系亲属参保给予适当补助。

城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有节余的,经申请,可从个人账户划转资金为其直系亲属参加城镇居民基本医疗保险缴费。

(十三)政府补助部分除中央和省级补助外,2013年起市级对各县(市、区)的具体补助标准分为三档,第一档:鲤城区、丰泽区、洛江区、泉港区,补助标准为每人每年40元;第二档:南安市、惠安县、安溪县、永春县、德化县、泉州台商投资区,补助标准为每人每年20元;第三档:石狮市、晋江市,补助标准为每人每年10元。

四、参保办理和缴费

(十四)城镇居民基本医疗保险按照以下程序办理:

1.成年人及18周岁以下非在校少年儿童,以家庭为单位在户籍所在地社区(村委会)登记并缴纳医疗保险费;在校大学生向所在高校登记并缴纳医疗保险费。

(1)居民参保时携带《户口簿》原件及复印件、一寸彩色相片1张到户籍所在地社区(村委会)服务站办理参保登记手续。社区(村委会)服务站工作人员负责审核相关资料,收取医疗保险费,并将医疗保险费缴至指定的财政专户,由街道办事处(乡镇政府)统一向所属医疗保险经办机构办理参保登记。

(2)重度残疾人参保时携带《中华人民共和国残疾人证》和《伤残等级证书》原件及复印件;低保人员参保时携带《福建省最低生活保障金领取证》原件及复印件。重度残疾人和低保人员经社区(村委会)工作人员审核后办理参保登记,由户籍所在地街道(乡镇)劳动保障事务所对其资格进行审核、公示(公示时间为7个工作日),公示通过后,办理参保手续。凡符合免缴医疗保险费条件的参保居民,均须由所在地医疗保险经办机构审核后,享受免缴费待遇。

(3)参保居民退出城镇居民基本医疗保险,参加城镇职工基本医疗保险的,不再享受城镇居民基本医疗保险待遇,原缴纳的费用不再退回。参加城镇居民基本医疗保险的年限不作为参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限计算。

(4)灵活就业人员退出城镇职工基本医疗保险参加城镇居民基本医疗保险的,若再次参加城镇职工基本医疗保险,应到所属医保经办机构办理退出城镇居民基本医疗保险手续。其参加城镇居民基本医疗保险年限不予计算,应补缴断保期间的职工基本医疗保险费,方可合并计算缴费年限;未补缴的视同首次参保。

(5)居民参保后在城镇居民基本医疗保险结算年度中出国定居、服役、转为参加城镇职工基本医疗保险、户籍迁出或死亡的,当年已缴纳的参保费用均不办理退费手续,城镇居民基本医疗保险关系自行终止。

2.城镇居民以街道(乡镇)为单位统一向所属医疗保险经办机构办理参保登记和缴纳医疗保险费。

对街道(乡镇)统一办理的,按参保人数每人每年2元的标准给予相关街道(乡镇)工作经费补助,补助费用由所在地政府承担。

(十五)大学生应在所在学校填写参保登记表并缴纳医疗保险费,由学校作为参保单位,统一向市医疗保险经办机构办理参保登记和缴纳医疗保险费。

(十六)每年的1月1日至12月31日为一个城镇居民(含在校大学生)基本医疗保险年度。居民新参保或续保的申报缴费期为每年的 10 月 10日(大学生为 9月 1日)至 12 月10日,每年受理1次。城镇居民按规定办理参保或续保登记手续并缴纳医疗保险费的,从申报缴费的次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

大学新生入学按规定应参加当年9月至12月大学生基本医疗保险,期间的医疗保险费按每人13元收取,并从当年9月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。入学前原已参加户籍所在地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的,在当年度参加大学生基本医疗保险前享受原参保(参合)地的相应待遇,参加大学生基本医疗保险后应执行大学生基本医疗保险待遇。已参保大学生在大学毕业、结业、肄业或按学籍管理规定被注销学籍的,办理离校手续当年度保险期内仍享受大学生基本医疗保险待遇。已参保大学生按学籍管理规定办理休学手续的,休学期间继续享受大学生基本医疗保险待遇。

新生婴儿出生并在90天内办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从出生之日起享受当年城镇居民基本医疗保险待遇;在出生90天后办理当年参保缴费手续的,按照本年度缴费标准缴费,从缴费后次日起享受当年城镇居民基本医疗保险待遇。

(十七)大学生参加城镇居民基本医疗保险,毕业后稳定就业的,应当在其用人单位参加城镇职工基本医疗保险;属于城镇灵活就业的,按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险;回乡创业的,可继续参加城镇居民基本医疗保险,也可选择参加新型农村合作医疗;未就业的,可以继续参加户籍所在地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

(十八)续保缴费及待遇。超出规定时间办理参加城镇居民基本医疗保险缴费手续的,医疗保险经办机构应开放日常受理的时间和地点。没有按时续缴的应在3个月内补足欠费,从补足欠费次月起恢复医疗保险待遇,欠费期间所发生的医疗费由本人承担。

超过3个月补足欠费的,参保人员自办理城镇居民基本医疗保险缴费之日起,暂停60天的城镇居民基本医疗保险待遇,缴费之前和暂停城镇居民基本医疗保险待遇60天期间所发生的医疗费用由参保居民个人全额自付。

五、医保待遇及基金支付

(十九)城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等暂参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行,并及时执行国家或省出台的新规定。未成年人就医方面,增加儿童专科定点医疗机构,并另行增补儿科常用药品和诊疗项目。

(二十)参保人员符合统筹基金支付范围的住院费用和门诊特殊病种费用每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按规定从统筹基金中支付,个人也要分担一定比例。

居民医疗保险住院和门诊特殊病种的起付标准具体如下:

 医疗机构


参保居民 三级医院 二级医院

一级医院及社区

卫生服务中心


成年人 700元 500元 100元

未成年人

(含在校大学生) 250元 150元 50元

成年人门诊特殊病种、治疗项目及管理办法参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。未成年人门诊特殊病种、治疗项目按照原省劳动保障厅《关于确定福建省城镇居民基本医疗保险未成年人门诊特殊病种种类及用药和治疗项目可支付范围的通知》(闽劳社文〔2008〕13号)执行。

(二十一)参保人员年度内多次住院,第二次住院的起付标准为第一次起付标准的50%,从第三次起不再设立起付标准。属于规定范围内门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用视同住院费用,年度内起付标准次数与住院次数合并计算。2个以上门诊特殊病种按1个起付标准计算。未成年人年度内多次住院的,从第二次起不再设立起付标准。

(二十二)城镇居民基本医疗保险年度内统筹基金最高支付限额为7万元,同时建立城镇居民大病统筹制度解决最高支付限额以上医疗费用,具体办法根据国务院和省关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见另行制定。

(二十三)参保居民住院、门诊特殊病种医疗费用由统筹基金按不同比例分段计算和支付:统筹基金支付7万元(含7万元)以下按下表支付比例计算和支付:

医疗机构


参保居民 三级医院 二级医院

一级医院及社区

卫生服务中心


成年人 55% 65% 90%

未成年人

(含在校大学生) 55% 65% 90%

1.成年人和未成年人门诊特殊病种、治疗项目分为门诊甲类特殊病种和门诊乙类特殊病种。

(1)成年人(不含在校大学生)门诊甲类特殊病种有:恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、重症尿毒症透析、结核病规范治疗、器官移植后抗排异反应治疗、精神分裂症治疗和危重病的抢救等6种。门诊乙类特殊病种有:高血压病Ⅱ期和Ⅲ期、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型、再生障碍性贫血、慢性心功能哀竭(Ⅱ、Ⅲ级)、系统性红斑狼疮等5种。

(2)未成年人(不含在校大学生)门诊特殊病种、治疗项目甲类有:意外伤害、恶性肿瘤的放、化疗(含白血病,下同)、重症尿毒症透析、血友病、器官移植后抗排异治疗、精神分裂症、门诊危重病抢救和再生障碍性贫血等8种。乙类有:糖尿病、癫痫病、系统性红斑狼疮和支气管哮喘等4种。

(3)在校大学生门诊特殊病种、治疗项目分为门诊甲类特殊病种和门诊乙类特殊病种。其中门诊甲类特殊病种有:恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病)、重症尿毒症透析、结核病规范治疗、器官移植后抗排异反应治疗、精神分裂症治疗、血友病、门诊危重病的抢救、再生障碍性贫血及非本人意愿的意外事故伤害(除依法由法定责任人承担外)等。门诊乙类特殊病种有:高血压病Ⅱ期和Ⅲ期、糖尿病Ⅰ型和Ⅱ型、慢性心功能哀竭(Ⅱ、Ⅲ级)、系统性红斑狼疮、癫痫病、支气管哮喘等。

2.高血压、糖尿病特殊门诊医疗费用年度内统筹基金最高支付限额均为2000元。

3.重度残疾人、低保对象和低收入家庭年满60周岁的老年人等参保居民,其自付部分的医疗费用,个人负担确有困难的,可通过社会医疗救助、社会慈善捐助等方式解决。

4.医疗保险每年度的节余基金,原则上应根据当年参保居民住院的实际情况,按比例给予医疗费用负担较重的参保居民第二次补偿;对于节余基金少于10%的,可滚存到下一年度一并使用。

5.对女性参保居民(含女性大学生)连续缴纳城镇居民基本医疗保险费满1年且符合国家计划生育政策,在参保期间生育的,按顺产500元、剖腹产800元给予一次性补偿。

6.各县(市、区)、泉州台商投资区可根据当地城镇居民基本医疗保险基金支付能力,对本地区城镇居民基本医疗保险待遇作适当调整,但调整后的待遇不得低于本规定的水平,具体调整办法报经市人力资源和社会保障局审核后实施。

(二十四)建立城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹制度,所需资金从城镇居民医保基金列支,原则上普通门诊统筹的基金占城镇居民医保基金的10%左右。普通门诊统筹基金支出与住院和门诊特殊病种统筹基金支出分别列账,统一管理。普通门诊统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额、支付范围和管理办法由市人力资源和社会保障局制定。

(二十五)下列医疗费用不纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围:

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生服务经费负担的;

4.在境外就医的;

5.其他依法、依规不应予以支付的医疗费用。

本地区发生严重自然灾害或疾病暴发流行等意外风险时所发生的医疗费用,由同级人民政府拨付专款解决。

六、医疗服务管理

(二十六)城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理,定点医疗机构和城镇职工基本医疗保险定点医疗机构一致。参保居民住院或治疗门诊特殊病种,应持本人的社会保障卡在所属地定点医疗机构就医。因病情需要转院、转诊的,必须办理转院手续。转外就医管理办法参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

1.参保居民办理住院手续时,如因特殊情况未带社会保障卡,应向医院说明情况,并于3日内将社会保障卡交给医院办理有关手续,否则其住院费全部由个人承担。

2.参保居民办理门诊特殊病种就医,须携带就医定点医院相关科室副主任医师以上(含副主任医师)填写意见的《门诊特殊病种审批表》、疾病证明书等有关资料,到所属医疗保险经办机构办理审批手续。参保居民凭个人社会保障卡和医疗保险经办机构发放的门诊特殊病种证书到定点医院就医。

3.转外就医管理。参保居民因病情需要转外地住院治疗的,参照城镇职工基本医疗保险有关规定办理转外住院报备手续。参保居民外出时在外地急诊住院的,应在发生急诊的5个工作日内,通过电话联系或委托他人持书面报告、参保居民身份证和社会保障卡向所属医保中心办理登记报备。通过电话联系办理报备的,在办理医疗费用报销手续时应补交书面报告。未登记报备的,其医疗费用不予报销。参保居民转外就医或因急诊到非定点医院就医的,先由个人垫付医疗费。报销时须携带居民社会保障卡、身份证、有效票据、费用总清单、医嘱、病案首页复印件、出院小结、转外就医住院核对表等材料,到所属医保中心办理费用报销。

4.参保大学生因在假期、休学期间、教育实习以及病情需要等原因需在统筹区外住院治疗的,必须在当地定点医疗机构就医,并通过所在学校医保管理部门向市医疗保险经办机构登记备案。住院医疗费用先由个人垫付,报销时须携带社会保障卡、身份证、有效票据、费用总清单、医嘱、病案首页复印件、出院小结及所在学校出具的备案证明等材料,到市医疗保险经办机构办理费用报销。

(二十七)社会保障卡是参保居民看病就医和费用结算的专用凭证,由医疗保险经办机构负责制作和发放,由参保居民保管使用,不得转借他人就医。参保人员首次领取社会保障卡实行免费,以后若因遗失、损坏等需补办的,制卡费用由个人支付。

七、基金管理和监督

(二十八)城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理,实行收支两条线,不得挤占挪用。

(二十九)人力资源社会保障部门、财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理和监督,审计部门负责定期对基金收支和管理情况进行审计。各级社会保险基金监督委员会也要加强对基金的监督。

(三十)各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的统一筹集、管理和支付,并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部控制制度。

(三十一)医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务。城镇居民基本医疗保险具体结算办法参照《泉州市城镇职工基本医疗保险费用结算规定》执行,其中一级医院及社区卫生服务中心每季度结算一次。

(三十二)城镇居民基本医疗保险基金及利息收入按有关规定免征各种税费,基金利息收入并入统筹基金。参保人员缴费以及用人单位对职工的直系亲属缴费给予补助的税收鼓励政策,按国家有关规定执行。

八、组织管理

(三十三)城镇居民基本医疗保险工作由市医疗保险制度改革领导小组负责组织协调。各级政府要加强领导,精心组织实施。各有关部门要密切配合,各司其职,全力推进各项配套改革。

(三十四)城镇居民基本医疗保险工作由人力资源和社会保障部门主管,具体业务由医疗保险经办机构负责。市财政、卫生、民政、教育等部门根据各自的职责,通力协作,共同做好城镇居民基本医疗保险工作。各级政府应进一步加强医保经办机构建设,根据发展需要配置工作人员,提供经费保障。各县(市、区)医疗保险制度改革领导小组负责做好本地区城镇居民基本医疗保险的组织协调工作。民政部门、残联组织负责协助做好低保人员、重度残疾人、低收入家庭等的界定,同时帮助做好特困人员医疗费用补助等的支付工作。卫生部门负责合理布局城镇社区卫生服务机构,加强对医疗服务机构的监督管理,为城镇居民提供优质服务。药监部门负责加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管。财政部门负责参保居民政府补助资金的落实。文广新部门负责协助做好城镇居民参保的宣传工作。公安部门负责配合开展参保对象的界定、调查工作。工会组织负责发动企业帮助职工家属参保。各高校指定专门部门和人员负责大学生基本医疗保险的有关工作,协助市医疗保险经办机构做好大学生基本医疗保险的宣传发动和政策咨询等工作,统一组织大学生进行参保登记、缴费、申报、信息变更等,并统筹管理好财政拨付的大学生日常医疗费用。

(三十五)各社区居委会以及镇政府所在地的村委会负责城镇居民的参保登记、缴费、申报、信息变更工作,街道(乡镇)负责复核、汇总,并向所在地县级医保经办机构统一申报。各级政府要加强街道(乡镇)、社区劳动保障平台建设,设置服务窗口,提升其服务能力,同步做好政策咨询及宣传发动工作。

(三十六)各级医疗保险经办机构要做好城镇居民参保的资料审定、信息录入、基金管理等相关工作。要加强医保信息管理系统建设,充分利用现有的城镇职工基本医疗保险信息管理资源,进一步开发和完善信息管理系统的服务功能,提高医疗保险管理服务水平。

九、附则

(三十七)市人力资源和社会保障局会同市财政局,可根据城镇居民基本医疗保险基金的支付能力,对城镇居民基本医疗保险待遇包括筹资标准、起付标准、最高支付限额、报销比例等提出调整意见,报市政府批准后实施。

(三十八)本规定由泉州市人力资源和社会保障局负责解释。

(三十九)本规定自发布之日起施行,《泉州市人民政府关于印发泉州市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》(泉政文〔2008〕85号)、《泉州市人民政府办公室关于印发泉州市城镇居民基本医疗保险暂行规定实施意见的通知》(泉政办〔2008〕98号)、《泉州市人民政府关于泉州市大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见的通知》(泉政文〔2009〕220号)同时废止。


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