临沂市城镇基本医疗保险规定

2016-10-18 17:22     来源:社保100     阅览数:211

第一章 总  则

第一条 为保障城镇居民基本医疗需求,合理利用医疗卫生资源,完善社会保障体系,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),结合我市实际,制定本规定。

第二条 劳动保障部门为基本医疗保险的行政主管部门,社会医疗保险管理部门为基本医疗保险的具体经办机构。

第三条 建立基本医疗保险制度的原则:

(一)基本医疗保险的筹资与保障水平要与我市经济和社会发展水平相适应;

(二)城镇所有用人单位及其职工按强制性原则必须参加基本医疗保险,城镇自由职业者按自愿原则参加基本医疗保险;

(三)基本医疗保险制度体现普惠、公平、公共和最大受益原则;

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合;

(五)按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则,管理基本医疗保险基金。

(六)参保人员的缴费水平和享受的医保待遇挂钩。

第四条 基本医疗保险实行市级统筹,分步实施,全市执行统一政策,市、县(区)分别管理。可先将兰山区、罗庄区、河东区纳入市级统筹,各县待适当时机再行纳入。所有单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险,基金统一筹集、使用和管理。

第二章 实施范围和对象

第五条 本市城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(统称用人单位,下同)及其职工都必须参加基本医疗保险;有城镇住房的城镇自由职业者自愿参加基本医疗保险;退休职工和按国务院国发〔1978〕104号文件办理退职手续的人员(以下简称“达到法定退休年龄人员”)适用本规定。

第六条 职工供养的直系亲属、在校大(中)专学生不参加基本医疗保险,其医疗费用仍由原资金渠道解决。

第七条 老红军、离休人员、二等乙级以上(含二等乙级)革命伤残军人的医疗待遇,适用本规定。国家及有关部门另有规定的,从其规定。

第三章  基本医疗保险基金筹集

第八条 以参保人员工资总额为基数,单位按8%的比例缴纳,个人按2%的比例缴纳;达到法定退休年龄人员原则上个人不缴费。

困难企业参保单位和参保人员分别按参保人员工资总额的6%和2%缴纳。离休人员、二等乙级以上革命伤残军人由单位另行单独缴费。

档案托管人员由托管单位负责集体办理参保,托管人员以全市上年度社会平均工资为最低缴费基数,雇佣单位缴纳6%,个人缴纳2%。

城镇自由职业者以全市上年度社会平均工资为最低缴费基数,按8%的比例缴纳。

2005年12月31日前办理退休手续无力缴费的特困国有、县以上集体企业职工,可按上年度当地达到法定退休年龄人员人均医疗费标准,个人缴50%,财政补助25%,医疗保险统筹解决25%,一次性补缴10年的医疗保险费,终身享受基本医疗保险待遇和大额医疗救助待遇。一次性补缴确有困难的,由本人申请,经劳动保障部门与财政部门协商同意后,允许逐年补缴,补缴最长不得超过10年。

用人单位依法改组、改制、转让、分立、合并或破产时,应当按规定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。破产企业应按照《企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费,对已退休职工按当地上年度人均医疗费标准一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗保险费,职工终身享受基本医疗保险和大额医疗救助待遇。

新参保单位需缴纳一个月的基本医疗保险费作为个人账户启动金。职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。

第九条 基本医疗保险缴费标准的调整,由市政府报经省劳动和社会保障厅、财政厅审批后公布实施。

第十条 缴费基数不得低于上年度全市职工平均工资的60%,低于60%的按60%缴纳。

新成立单位或外地调入职工,以当年首次核定的工资额计算缴费基数。

第十一条 参保人员基本医疗保险累计缴费年限男满30年、女满25年的(最低缴费年限),达到退休(职)年龄后个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受基本医疗保险待遇。

基本医疗保险制度实施(2000年1月1日)之前,参保职工的养老保险实际缴费年限视同基本医疗保险缴费年限;基本医疗保险制度实施(2000年1月1日)以后,按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。

职工符合退休(职)条件办理退休(职)手续时,达不到基本医疗保险最低缴费年限的,可以办理一次性补缴,其中,因单位欠缴造成缴费年限不足的,由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴;其他原因造成缴费年限不足的,由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数按照规定比例补缴;自由职业者参保人员,达到法定退休年龄后,缴费年限不足最低年限的,按上年度全市职工平均工资为基数和规定比例补缴到最低缴费年限。缴费年限不满,又不办理一次性补缴的,不得享受基本医疗保险待遇,终止基本医疗保险关系。

第十二条 基本医疗保险基金支付发生困难时,由同级财政给予支持。

第四章  基本医疗保险统筹基金和个人账户

第十三条 建立基本医疗保险统筹基金和个人账户,职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人账户。单位为参保职工缴纳的基本医疗保险费按不同比例计入个人账户:参保职工以本人缴费基数作为计算基数,45岁以下(含45岁)的按1.5%计入,45岁以上的按2%计入,达到法定退休年龄人员按4.5%计入。自由职业者缴纳的基本医疗保险费按年龄段的不同计入个人账户:45岁以下(含45岁)的按3.5%计入,45岁以上的按4%计入,达到法定退休年龄人员按4.5%计入。用人单位为参保职工缴纳基本医疗保险费的其余部分以及自由职业者缴纳的基本医疗保险费剩余部分,作为基本医疗保险统筹基金,由医疗保险经办机构统一管理和支付。

第十四条 统筹基金按以收定支、收支平衡的原则,负担住院和特殊门诊医疗费用的支付。统筹基金和个人账户的支付范围划分为:统筹基金用于支付住院和特殊门诊医疗费用,个人账户用于支付门诊医疗费用(自费项目、自费药品不能支付)和规定由个人负担的住院起付及个人按比例负担的医疗费。统筹基金和个人账户分别核算,不得互相挤占。

第十五条 统筹基金的支付设有起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分别为400元、600元、800元,第二次住院的起付标准分别为200元、300元、400元,同年度内第3次住院(第一次、第二次住院的起付标准付完后)不再设起付标准。统筹基金支付的年度最高支付限额为50000元。

住院医疗费用在起付标准以上,按分段累进制报销。5000元以内(含5000元),个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为15%、20%、25%;5000元以上不足10000元(含10000元),个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、15%、20%;10000元以上至20000元(含20000元),个人负担15%;20000元至50000元,个人负担10%,其余部分由统筹基金负担。

达到法定退休年龄人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半,起付标准和最高支付限额与在职职工相同。

第十六条 在本市行政区域以外连续工作一年以上的职工及在本市行政区域以外居住的达到法定退休年龄人员,凡在本市已参加医疗保险的,办理异地安置后其个人账户资金发给本人。发生住院医疗费用时,经医疗保险经办机构审核确认后按本规定报销。

第十七条 因病情须转往上级医院诊治的病人,须有定点医院两名副主任医师以上会诊证明及有关病历,经医院医疗保险办公室同意、分管院长签字、职工所在单位同意,报医疗保险经办机构审批并注明检查项目及诊治范围,可介绍到上级综合、专科基本医疗保险定点医院。市级定点综合医院认为须转省外诊治的疾病,需出具转外病历和有关资料。单位和市医疗保险经办机构批准后可转往指定的省级或国家级的医疗保险综合、专科定点医院治疗。出差、探亲期间或批准转外地住院治疗的医疗费用,需由统筹基金支付的,其起付标准和最高支付限额与在本市内相同,但需个人先负担10%,再按规定比例报销。未经医疗保险经办机构批准到外地住院治疗的医疗费用,统筹基金不予支付。

第十八条 基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法,按照国家、省有关规定执行。凡需基本医疗保险统筹基金支付的特殊检查、特殊治疗费用,先由个人负担10%,再按基本医疗保险给付标准支付。凡需基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目,先由个人负担20%,再按基本医疗保险给付标准支付。

第十九条 恶性肿瘤门诊放、化疗,尿毒症门诊透析及经医疗保险经办机构批准的组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂的医疗费用,在统筹年度末给予一次性补助。

I型、II型糖尿病,冠心病,肺源性心脏病,脑出血、脑梗塞恢复期,高血压病,类风湿病,慢性病毒性肝炎,消化性溃疡,慢性支气管炎,溃疡结肠炎,银屑病,甲亢、甲低,肺结核,系统性红斑狼疮,精神病,前列腺增生,颈、腰椎病,恶性肿瘤,器官移植等特殊门诊医疗费用过高的,从统筹基金中给予补助。

门诊慢性病补助的起付标准为800元,符合基本医疗保险支付范围的医疗费起付标准以上至50000元部分,未达到法定退休年龄人员补助75%,达到法定退休年龄人员补助85%。享受国家公务员医疗补助的人员和单位缴纳国家公务员医疗补助费的参保人员,未达到法定退休年龄人员补助80%,达到法定退休年龄人员补助90%。

第二十条 参加基本医疗保险的人员,由所在单位按每人每月5元的标准一次性缴纳全年的大额医疗救助保险费。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分至20万元,未达到法定退休年龄人员个人负担10%,大额医疗救助金负担90%;达到法定退休年龄人员个人负担5%,大额医疗救助金负担95%。享受国家公务员医疗补助的人员和单位缴纳医疗补助费的参保人员,未达到法定退休年龄人员负担5%,达到法定退休年龄人员负担2.5%。20万元以上部分,从公务员医疗补助基金或单位补充医疗保险基金中解决,未达到法定退休年龄人员个人负担10%,达到法定退休年龄人员个人负担5%。

职工大额医疗费用可由医疗保险经办机构支付,也可由医疗保险经办机构通过统一办理商业医疗保险的办法支付,具体运作办法由市劳动保障部门另行制定。

第二十一条 因自然灾害等原因造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用,由各级政府解决。

第二十二条 下列情况不属于基本医疗保险范围,按有关规定处理:

(一)因公出国(境)期间的医疗费用,由派出单位负责;

(二)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用,按国家有关规定办理;

(三)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用,由其自理;

(四)因工(公)伤、生育发生的医疗费,按工(公)伤、生育有关规定解决。

第五章 基本医疗保险管理机构与职责

第二十三条 基本医疗保险基金纳入财政社保专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

第二十四条 劳动保障部门、社会医疗保险经办机构和财政部门等有关部门应按照各自的职责分工,加强对基本医疗保险基金的筹集、管理、支付和监督。

(一)劳动保障部门的主要职责

1.贯彻落实国家和省、市职工基本医疗保险的有关政策,制定调整基本医疗保险具体规定;

2.负责审核社会医疗保险经办机构编制的社会医疗保险基金收支计划和决算草案;

3.对定点医疗机构、药店进行资格审定;

4.会同财政、物价、卫生、食品药品监管部门对定点医疗机构、药店执行基本医疗保险规定的情况进行监督检查;

5.对医疗保险基金的管理使用实施行政监督;

6.协调医疗保险工作各方面的关系;

7.法律、法规、规章赋予的其他职责。

(二)社会医疗保险经办机构的主要职责

1.负责编制社会医疗保险基金收支计划和决算;

2.负责基本医疗保险基金筹集、医疗保险金的结算和支付;

3.负责医疗保险基金收支会计核算;

4.负责个人账户的记账、管理;

5.负责与定点医疗机构、定点药店签订基本医疗保险服务协议,协议管理的内容具有法律效力;

6.做好相应的配套服务工作;

7.行政主管部门赋予的其他职责。

(三)财政部门的主要职责

1.负责有关财务会计制度的制定、贯彻落实和监督检查;

2.负责基本医疗保险基金财政专户核算;

3.负责审核社会保险基金支出用款计划和结余额的安排;

4.负责审核、汇总医疗保险经办机构编制的医疗保险基金收支计划和决算;

5.负责拨付社会保险经办机构经费;

6.法律、法规、规章赋予的其他职责。

(四)金融机构主要职责

1.负责按照社会医疗保险经办机构开出的托收凭证及时收款;

2.负责按照经财政部门审核同意的社会医疗保险经办机构用款计划及时拨款;

3.加强对社会医疗保险基金收支的监督。

(六)审计部门主要职责

依法对各项社会医疗保险基金收入户、支出户和财政专户结余情况进行审计,行使审计监督职责。

第二十五条 物价、工商、税务等有关部门,应当按照各自的职责,积极协助劳动保障部门做好本规定的实施工作。

第二十六条 各级应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第二十七条 用人单位应定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解其个人账户资金情况,并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

第六章 医疗服务管理

第二十八条 市劳动保障部门会同市卫生、财政等有关部门,依据国家、省的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,制定本市的实施办法。

第二十九条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障部门会同卫生、财政、食品药品监管等部门,依据国家有关规定,制定本市定点医疗机构(门诊定点和门诊住院综合定点)和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构按照方便就医、兼顾需要、鼓励竞争的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店。定点医疗机构为参保职工就诊免挂号费;定点医疗机构为参保的困难职工实行住院优惠,减收10%的住院常规检查费,20%的特殊检查费,10%的手术费,10%的介入、放疗、透析等特殊治疗费。

第三十条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务,规范管理,确保医疗服务质量。对违反协议规定的,按协议规定追究违约责任。定点医疗机构、定点药店要按照省、市社会保障信息系统建设的要求,实行联网管理,网络的建设与维护按协议约定的内容执行。

第三十一条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费,采取总额预付、定额结算、质量挂钩为主,与项目审核相结合的方式。条件成熟时,采取按病种付费的结算办法。

第三十二条 定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇的人员诊疗时,应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗设施服务标准和经物价部门核准的收费标准,不得超出基本医疗保险服务范围,并应将有关制度和标准公之于众。医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料,定点医疗机构不得拒绝或阻挠。对超出规定的治疗、服务或药品费用,医疗保险经办机构不予支付。

第三十三条 医药卫生的配套改革办法,由市卫生、食品药品监管、财政、物价和劳动保障部门另行制定。

第七章 法律责任

第三十四条 用人单位在规定时间内向所在地医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费,不得拖欠、拒付。逾期不缴纳的,基本医疗保险统筹基金不予支付医疗费用,并按《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)予以处罚。

第三十五条 凡未经医疗保险经办机构办理年检合格手续的用人单位,不享受财政、税收等优惠政策。在办理营业执照注销手续时,应当持有由医疗保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

第三十六条 用人单位违反有关财务、会计、统计的法律法规和国家有关规定,伪造、变造、故意毁灭有关账册材料,或者不设账册,致使基本医疗保险缴费基数无法确定的,依照有关规定给予处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十七条 用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记,或者未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的,由劳动保障部门责令限期改正;情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,可处以5000元以上10000元以下的罚款。

第三十八条 用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的,由劳动保障部门责令限期缴纳;迟延缴纳的,除责令补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第三十九条 任何单位、个人挪用医疗保险基金的,追回被作用的医疗保险基金;有违法所得的,没收违法所得,并入医疗保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第四十条 基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为,违反规定的,由劳动保障部门按照与定点医疗机构签订的服务协议的规定处理:

(一)为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的;将非参保人冒名就医或故意给冒名就医者开处方检查、诊疗修改病历、隐瞒病情的;

(二)将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁个人负担的;将自费项目及自费部分转嫁给基本医疗保险支付的;

(三)不按照规定限量开药或搭车开药、串换药品的;

(四)未经参保患者同意,使用基本医疗保险范围外药品,或者提供基本医疗保险范围外诊疗项目和服务设施的;

(五)对参保患者限定住院费用的;

(六)无正当理由拒收参保患者住院治疗的;

(七)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

基本医疗保险定点医疗机构不执行药品及医疗收费价格规定,擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的,由劳动保障部门责令退还;情节严重的,暂停医疗保险业务,责令限期整改。

第四十一条 基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为骗取基本医疗保险基金支出,违反规定的,由劳动保障部门按照与定点医疗机签订的服务协议的规定处理:

(一)将非参保对象的医疗费或将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围,骗取基本医疗保险基金的;

(二)超出定点服务范围,擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务,骗取基本医疗保险基金的;

(三)采取挂床住院、分解住院等手段骗取基本医疗保险基金的;

(四)伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金的;

(五)其他严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。

第四十二条 基本医疗保险定点药店及其工作人员不得有下列行为,违反规定的,由劳动保障部门按照与定点药店签订的服务协议的规定处理:

(一)不严格按处方剂量和配伍配药的;

(二)将生活用品等非药品纳入参保职工劳动和社会保障卡金支付范围的;

(三)不执行药品价格有关规定的;

(四)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。

第四十三条 社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的,由劳动保障部门责令改正,并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)未按规定将医疗保险费转入个人账户、社会统筹基金账户的;

(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的;

(三)违反基本医疗保险基金使用管理规定,造成基金损失的;

(四)违反规定审批和支付医疗保险待遇的;

(五)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的;

(六)索贿受贿、徇私舞弊的。

第八章  附 则

第四十四条 有条件的企业(含财政不拨款的事业单位)应当建立企业补充医疗保险,企业补充医疗保险费占工资总额4%以内的部分,从成本中列支。补充医疗保险由单位管理,主要用于基本医疗保险社会统筹基金支付范围以外个人账户支付不足部分的医疗费补助。

第四十五条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,享受医疗补助政策。

第四十六条 本规定(含3个附件)自2006年1月1日起施行。本规定施行前有关医疗保险和医疗管理的规定与本规定相抵触的,以本规定为准。

附件:1.临沂市离休人员医疗待遇管理办法

2.临沂市国家公务员医疗补助暂行办法

3.临沂市关于建立单位补充医疗保险的指导意见

附件1:

临沂市离休人员医疗待遇管理办法

一、根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神,结合《临沂市城镇基本医疗保险规定》,制定本办法。

二、离休人员的医疗待遇不变,仍按临政发〔1996〕187号文件规定执行。

三、离休人员医疗费采取先缴纳后使用的办法,由医疗保险经办机构按原资金渠道筹集,不缴纳的由离休人员所在单位负责报销。

四、离休人员医疗费用实行单独缴费、单独管理的办法。每年按离休人员上年人均实际医疗费支出数加上15%的增长比例作为缴费标准,单独筹资,专项用于离休人员的医疗费用。

五、医疗保险经办机构要为离休人员建立医疗费用台账,门诊实行登记(审核)、定点取药管理制度,坚持因病施治、合理检查、合理用药的原则,严禁弄虚作假造成医疗费用的流失浪费和转借他人使用离休《医疗保险证》,人、证不符的,医疗保险门诊的工作人员有权没收其证件。违反上述规定的,损失由个人承担并按有关规定给予处罚。

六、加强对离休人员医疗保险工作的管理,努力提高医疗服务质量。各定点医院要为离休人员就医提供方便。经医疗保险经办机构批准设立定点卫生室的干休所和单位,其卫生室要指定专人负责为离休人员联系和办理住院及特殊检查、特殊治疗的审批等手续;要严格履行与医疗保险经办机构签定的服务合同;要对因病卧床不起或行走不便的离休人员,开设家庭病床或送医送药上门服务项目。

七、医疗保险经办机构从所筹的专项基金中为参保单位的离休人员按离休金总额的5%记入个人账户,剩余部分作为统筹基金。个人账户可以结转、继承。离休人员符合规定的基本医疗费用首先从个人账户中支付,个人账户超支后,再从统筹基金中支付。统筹基金不足时,超支部分由发生超支的离休人员所在单位、财政、医疗保险经办机构按4:3:3的比例分摊解决。

离休人员医疗费用支出情况,由医疗保险经办机构每季度向离休人员所在单位通报一次。

八、二等乙级以上(含二等乙级)革命伤残军人按照国家有关规定另行制定参保办法。

附件2:

临沂市国家公务员医疗补助暂行办法

第一条 根据国务院办公厅转发的《关于实行国家公务员医疗补助意见》(国办发〔2000〕37号)和省政府办公厅转发的《关于实行国家公务员医疗补助的意见》(鲁政办发〔2000〕140号)精神,结合我市公务员医疗保障工作实际,制定本办法。

第二条 在参加基本医疗保险的基础上,对国家公务员实行医疗补助。补助水平要与经济发展水平和财政负担能力相适应,保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低,并随经济发展有所提高。

第三条 本办法适用于以下各类单位和人员:符合《公务员法》规定的公务员及其达到法定退休年龄人员;经批准参照《公务员法》管理、法律法规授权的具有公共事务管理职能的事业单位工作人员,及其达到法定退休年龄人员。

其他原享受公费医疗的事业单位工作人员及达到法定退休年龄人员可参照本暂行办法实行医疗补助,所需医疗补助资金仍按原资金渠道筹集。

第四条 医疗补助的筹资标准及经费来源。医疗补助经费按参保人年工资总额的2%的标准筹集。按现行财政管理体制,党政机关及全额拨款的事业单位由财政列入当年预算;其他事业单位实行医疗补助的,所需经费由单位自行解决;中央、省属驻临沂单位,通过原资金渠道解决。医疗补助经费与基本医疗保险费同时征缴,由医疗保险经办机构统一管理。医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理,与基本医疗保险基金分开核算。

第五条 医疗补助经费的使用

(一)参保职工实施公务员医疗补助后,原由个人承担的每人每年60元的大额医疗保险费不再缴纳,从公务员医疗补助金中解决,参保职工原享受的大额医疗补助待遇不变。

(二)参加基本医疗保险的在职职工住院医疗费用在起付标准以上,20万元以内仍按分段累进制报销,但每段的个人负担比例在原来的基础上分别降低5个百分点。20万元以上部分,未达到法定退休年龄人员负担10%。达到法定退休年龄人员超过起付标准以上部分的个人负担比例为在职职工的一半。

(三)享受慢性病补助的参保职工,年度末的补助比例在原规定比例的基础上提高5个百分点。

(四)在一个缴费年度内,符合基本医疗保险规定的住院(含转诊、规定病种门诊)医疗费用,对个人按比例负担合计超过6000元以上的部分年度末再补助90%。

第六条 公务员医疗补助的管理。建立健全公务员医疗补助管理制度,将其纳入规范化管理的轨道。各有关部门的工作分工为:医疗保险经办机构具体负责医疗补助的经办工作;劳动保障部门负责对医疗补助经办工作的考核与监督管理;财政部门负责制定医疗补助经费财务和会计管理制度,管理财政专户,监督检查补助经费的分配与使用;审计部门负责审计医疗补助经费的开支情况。

附件3:

临沂市关于建立单位补充医疗保险的

指导意见

一、根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神,为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平,在参加基本医疗保险的基础上,作为过渡措施,要建立企业补充医疗保险。结合《临沂市城镇基本医疗保险规定》,制定本意见。

二、有条件的企业(含财政不拨款的事业单位)都要建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从成本中列支。

三、补充医疗保险费由单位缴纳2%后,参保职工享受的待遇和国家公务员医疗补助待遇相同,剩余的2%由单位管理,主要用于基本医疗保险社会统筹基金支付范围以外的医疗费补助。具体补助办法由单位自行制定,报劳动保障部门备案。


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