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萍乡市城乡医疗救助实施细则

2013年05月23日起施行

为进一步规范和完善我市城乡医疗救助操作,更好地保障城乡困难群众享受基本医疗服务,根据省民政厅、省财政厅、省人社厅、省卫生厅《关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知》(赣民发〔2013〕4号)精神和我市《关于建立和完善城乡医疗救助制度的实施意见》(萍民字〔2006〕109号)的要求,充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用,现制定萍乡市医疗救助实施细则。 

第一章 医疗救助对象和认定方式 

第一条 医疗救助对象 

1、城乡低保对象; 

2、农村五保供养对象; 

3、城镇“三无”对象; 

4、残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员; 

5、尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵; 

6、因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持,而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者(以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”)。 

第二条 认定方式 

1、城乡低保对象、五保供养对象凭民政部门核发的低保证、五保证以及低保金、五保金领取存折认定; 

2、城镇“三无”对象和残疾军人、“三属人员”、 “两红”人员等由当地县级以上民政部门出具身份证明认定; 

3、尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵由当地人社部门和民政部门出具身份证明认定; 

4、支出型贫困低收入家庭大病患者由当地县级以上民政部门按照低收入家庭认定程序进行身份认定。由患者家庭户主向户籍所在地乡(镇、街)提出申请,经乡(镇、街)审核后,报县级民政部门审批。县级民政部门要按照低收入家庭认定程序对申请对象身份进行认定,对符合条件的,在村(居)委会公示7天,公示无异议后批准其享受规定的医疗救助待遇。 

第三条 下列情况不属于医疗救助范围: 

1、基本医疗保险不予报销的医疗费用; 

2、交通事故、医疗事故造成的伤残及有他方责任的伤害; 

3、打架斗殴、酗酒、自杀、自残的; 

4、因服用、吸食、注射国家严禁使用的精神类药品而导致疾病的; 

5、已享受国家免费治疗等相关优惠政策的; 

6、其他违法行为导致病、伤、残的。 

第二章 城乡医疗救助项目和标准 

第四条 资助参保参合 

1、对城镇困难群众,政府资助其参加城镇居民基本医疗保险的财政补助标准为成年人人均120元,未成年人人均50元,资金由财政部门列支; 

2、对农村困难群众,政府资助其参加新型农村合作医疗的财政补助标准为人均50元; 

3、以上财政资助城乡困难群众个人缴费的标准随城乡居民医保个人缴费标准的提高相应提高。所需经费中,2010年的补助标准30元和100元仍按原规定负担。从2011年开始,新增提标部分,按以下比例负担,即:莲花县由省、县财政按8:2负担;其他县(区),由省、县(区)财政按6:4负担; 

4、资助参合参保资金,通过城乡医疗救助资金渠道,拨付到统筹地区社会保障基金财政专户分账核算。资助参保参合,由财政部门根据民政部门提供的资助参保参合人员名单和补助金额,将“医疗救助基金”转为“城镇居民医保”或“新农合基金”核算。要认真摸清底数,及时将符合条件的人员纳入资助范围; 

5、第一条第4款和第5款人员的参保参合,按照《江西省人民政府办公厅关适当提高部分军队退役等人员生活补助的意见》(赣府厅发〔2007〕17号)相关规定执行。 

第五条 门诊医疗救助 

1、日常门诊救助。将农村五保供养和城镇“三无”对象患慢性病纳入日常门诊救助,其在定点医疗机构看病的日常门诊费用经基本医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分,由民政部门按100%给予救助,全年累计救助不超过2000元;城乡低保常补对象患慢性病在定点医疗机构发生的日常门诊费用,经基本医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按不低于50%的比例给予救助,全年累计救助不超过1000元;在敬老院供养的五保对象、福利院供养的城镇“三无”对象,根据在院供养对象人数,按照年人均100-200元的标准发放门诊卡。 

2、重大疾病门诊救助。农村五保和城镇“三无”对象因患重大疾病需要依靠门诊维持治疗的,其治疗费用经基本医疗保险及大病补充医疗保险按规定报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按100%给予救助,全年累计救助不超过2万元。城乡低保常补对象患重大疾病产生的高额门诊费用,经基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按60%的比例给予救助,全年累计救助不超过1万元。其他救助对象不纳入重大疾病门诊救助。 

3、特殊重大(慢性)病种门诊购药救助。已开展了基本医疗保险门诊特殊慢性病定点零售药店购药报销的县(区),救助对象中除支出型贫困低收入家庭大病患者外,因患特殊重大(慢性)疾病确需依靠购买必须药品用以维持日常治疗的,其按规定在定点零售药店购药费用,经基本医疗保险及大病补充医疗保险规定报销后,医疗救助政策范围内个人负担部分按60%的比例给予救助,全年累计救助不超过2万元。 

第六条 住院医疗救助 

1、农村五保对象、城镇“三无”对象因患病住院治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人自负部分给予100%救助,年封顶线不超过5万元。 

2、城乡低保对象和第一条第4款和第5款人员,因患病住院治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人自负费用救助比例原则上不低于50%,年累计救助封顶线不低于2万元;因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后,医疗救助政策范围内个人住院自负费用救助比例原则上不低于70%,年累计救助封顶线不低于3万元。 

3、贫困家庭儿童(0-14岁)因患重大疾病住院治疗发生的医疗费用,医疗救助政策范围内个人自负费用救助比例为80%,年累计救助封顶线5万元。 

4、支出型贫困低收入家庭(住院费用除基本医疗保险报销后个人负担金额2万元以上)患重大疾病的大病患者。住院治疗发生的医疗费用,经基本医疗保险及大病补充医疗保险报销后,对其个人负担部分,医疗救助在政策范围内给予救助,年封顶线1万元。救助资金总额控制在本地当年城乡医疗救助资金总量的20%以内。 

第七条 重大疾病专项救助 

1、免费救治。开展儿童“两病”免费救治、困难尿毒症患者免费血透治疗、贫困家庭重性精神疾病患者免费治疗、“光明·微笑”工程。 

2、定额救治。逐步将重度聋儿人工耳蜗植入、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢16类疾病纳入按病种定额付费救助范围。 

3、对农村居民已开展耐多药肺结核等15类大病的专项救治,按照《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》(赣卫农卫字〔2012〕22号)规定执行。 

4、对符合按病种定额付费专项救治条件的,按照明确的单病种定额治疗费用标准,经基本医疗保险按规定比例报销后给予定额救助:属于参加城镇职工医疗保险的救助对象,医疗救助按照10%的比例给予救助;属于参加城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的救助对象,医疗救助按照20%的比例给予救助。救助对象年累计救助总额应控制在当年救助封顶线以内。 

第八条 救助对象当年门诊救助金额已经超出年封顶线,个人负担仍然较重的,可将门诊、住院救助封顶线合并计算给予救助,但当年累计救助金额不得超过门诊加住院救助封顶线之和。 

第三章 定点医院和病种 

第九条 为了便于对各种医疗费用的结算,经基本医疗保险定点的村卫生所、乡镇卫生院和社区卫生服务中心应全部设为医疗救助定点医疗机构。专项医疗救助定点医院由卫生主管部门专项确定。 

第十条 门诊救助和住院救助中涉及的慢性病主要指:精神病、糖尿病、心脏病、高血压病、慢性肾病、脑卒中后遗症、脑瘫症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化(慢性肝炎)、慢性阻塞性肺气肿、风湿病、恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血(含VIII因子)、器官移植、银屑病(牛皮癣)、痛风、甲亢、消化性溃疡。 

第十一条 门诊救助和住院救助中涉及的重大疾病病种,一般指严重危害生命健康、完全丧失或部分丧失劳动能力、因高额治疗费用而导致家庭生活困难的疾病。主要包括:恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)、多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术、多发性硬化症、经输血导致的人类免疫缺陷病毒感染、植物人、系统性红斑狼疮、胰岛素依赖型糖尿病(I型糖尿病)、原发性心肌病、重症肌无力、急性坏死性胰腺炎、坏死性筋膜炎、终末期肺病,或经县级以上(含县级)人民政府认定应当救助的重大疾病。 

第四章 申请审批程序 

第十二条 城乡低保对象、农村五保对象、第一条第4款和第5款人员通过定点医疗机构“一站式”服务窗口申请医疗救助,必须提供本人身份证、户口簿、低保(五保)证和低保金(五保金)的领取存折或医疗优待证,县级民政部门根据定点医疗机构提供的数据信息,及时核对申请对象身份。 

第十三条 城乡低保、农村五保、第一条第4款和第5款人员申请事后医疗救助的,必须持本人身份证、户口簿、低保(五保)证和低保金(五保金)的存折或医疗优待证以及医院的诊断证明、费用单据,到户籍所在地乡(镇、街)提出申请,经乡(镇、街道)审核后,报县级民政部门审批。乡(镇、街)和县级民政部门应对申请救助的对象身份认真核实。 

第十四条 城镇“三无”对象申请医疗救助,县级民政部门应联合当地福利供养机构共同认定救助对象,待身份确认后实施救助;第一条第4款和第5款人员申请医疗救助,需经县级人力资源和社会保障部门、县级民政部门进行身份认定后按程序实施救助。 

第十五条 医疗救助原则上按年度救助,上年度12月份发生的费用可在下年度的第一季度救助。 

第五章  资金管理与发放 

第十六条 不得擅自改变资金使用渠道,不得将资助参保参合资金直接打入救助对象个人账户,不得将医疗救助资金划拨其他部门管理发放。 

第十七条 有效控制资金结余率,城乡医疗救助资金当年结余应不超过总量的10%。 

第十八条 为使城乡医疗救助资金能充分发挥效益,缓解城乡医疗救助资金因分账使用,而造成资金结余不均衡的现状,可将省以下城乡医疗救助基金实行分账管理、统筹使用。 

第十九条 已经开展同步结算的地方,医疗救助资金与定点医疗机构结算部分由县级民政部门提供审核的结算清单,定期报县级财政部门拨付定点医疗机构;未开展同步结算工作的地方,医疗救助资金全部通过“一卡通”或金融机构实行社会化发放。医疗救助资金可以先期向定点医疗机构支付适当的周转金。 

第六章 档案管理 

第二十条 已开展同步结算的地区,要在电子档案基础上建立完善纸质档案,确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全;尚未开展同步结算的地区,要抓紧建立同步结算平台,并认真做好纸质档案管理工作,做到救助对象申请审批手续齐全、定点医疗机构费用结算清单及医疗费用凭证、出院小结等相关凭证完整。 

第二十一条 规范医疗救助工作台账,建立信息准确、数据完善的救助花名册,详细掌握资金收支情况。 

第七章 责任和责任追究 

第二十二条 强化日常监督管理,通过入院查看、入户调查、开辟公示栏等方式,经常对定点医疗机构同步结算服务情况进行抽查,督促其严格执行医疗服务诊疗规范和操作规程。 

第二十三条 建立医疗救助资金收支情况信息沟通机制和定期联合检查机制,共同加强医疗救助基金的筹集、支付、监管工作。 

第二十四条 严格按照程序认定救助对象,对不符合条件而批准给予救助的,严肃追究相关人员责任,保障救助实施公平公正。 

第二十五条 对于不按照规定使用和管理城乡医疗救助资金的,严格按照《财政违法行为处罚处分条例》(国务院令第427号)等有关规定进行处理,并依法追究有关责任人员的行政责任。涉嫌犯罪的,依法追究刑事责任。 

此细则自下发之日起执行。凡以前文件与本文件不一致的,一律以本细则为准。

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