定西市城镇居民基本医疗保险实施细则（试行）

（二）财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险基金管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金的保障工作，确保财政补助资金及时到位和安全运行。

（三）民政部门负责城市一、二类低保人员个人缴费和社会医疗救助工作。
  （四）卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，并制定落实城镇居民就医优惠政策。
  （五）教育部门负责做好在校学生的政策宣传和参保登记工作。
  （六）审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。
  （七）物价部门负责做好城镇居民药品价格医疗服务设施服务标准以及诊疗项目标准的监督管理工作。
  （八）公安部门负责做好城镇居民的身份认定工作。
  （九）残疾人联合会负责做好残疾人员身份认定工作。
  第八条 各县区社会保险事业管理中心是城镇居民基本医疗保险的经办机构，主要职责：
  (一)负责城镇居民医疗保险参保登记、变更和终结；
  (二)负责城镇居民医疗保险基金的征缴、支出管理、报送资金使用计划、编报预决算、统计、稽核工作；
  (三)负责各定点医疗机构医疗保险服务协议管理；
  (四)定期报送和公布城镇居民医疗保险基金运行情况，接受有关部门及参保人员的监督等工作。
  第九条 各县区城市街道办事处、镇（劳动保障事务所）、社区居委会（劳动保障事务站）和各类学校协助医疗保险经办机构建立城镇居民参保基本信息，监督就医行为，办理本辖区内城镇居民医疗保险个人缴费、设立缴费台帐，及时反馈参保人员增减变更等相关事宜。
  第三章 参保登记
  第十条 城镇居民（不含在校学生）参加基本医疗保险，须持本人居民身份证、户口簿和低保、残疾人员有效证件到所在地街道办事处、镇（劳动保障事务所）、社区居委会（劳动保障事务站）登记，以户为单位填报《定西市城镇居民基本医疗保险登记表》（附件一），提供家庭成员近期免冠一寸彩照两张；在校学生以学校为单位到所在县区社会保险经办机构办理。
  第十一条 各县区所属街道办事处、镇，在受理参保审核后，建立参保人员基础信息，及时报送社会保险经办机构，由经办机构办理相关手续并制发《定西市城镇居民基本医疗保险证》（附件二）。
  第十二条 参保人员享有接受社区卫生医疗机构健康咨询、健康教育、保健、健康档案建立等公共卫生服务的权利；享有对城镇居民医疗保险的知情权、建议权和监督权。
  第四章 基金筹集
  第十三条 城镇居民基本医疗保险基金包括：
  （一）城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助的资金；
  （三）基金利息收入等。
  第十四条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：
  （一）城镇居民（不含城市低保人员）：每人每年120元，其中个人缴费60元，各级财政补助60元（省、市、县区分别补助30元、10元、20元）。
  （二）全日制在校学生:每人每年80元，其中个人缴费40元，各级财政补助40元（省财政补助20元；市属学校市财政补助20元；县区属学校市财政补助10元、县区财政补助10元）。
  （三）城市低保人员（包括非学生儿童的低保对象、重度残疾人、低收入老年人）：每人每年80元，其中：个人缴费10元（一、二类人员个人缴费由民政代缴），各级财政补助70元（省、市、县区财政分别补助50元、2元、18元）。
  第十五条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准可随经济发展和城镇居民人均可支配收入的提高进行调整。调整标准由市劳动和社会保障行政部门会同有关部门提出，报市人民政府批准。
  第十六条 城镇居民参加基本医疗保险，应按自然年度一次性足额缴纳个人部分的基本医疗保险费。当年参保的，医疗待遇从参保缴费的次月起享受；已参保人员，上年度12月底前一次性缴清次年医疗保险费用，从次年起开始享受；在校学生个人缴纳部分由学校在每年9月底前统一缴纳；缴费中断的参保人员，二次参保要一次性足额缴清中断期间个人缴费部分，并在缴费满三个月后方可享受医疗待遇。
  第十七条 城镇居民参保缴费后，社会保险经办机构及时向同级财政部门申请医疗保险补助资金，财政部门及时将补助资金拨付到市、县区城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
  第五章 基金使用
  第十八条 城镇居民基本医疗保险基金主要用于参保人员住院医疗费报销、建立个人帐户、大额医疗费用补助和市级调剂金：
  （一）按照每人每年10元的标准，以家庭为单位建立个人帐户，用于参保人员门诊医疗费补助。
  （二）按照每人每年10元的标准，建立大额医疗费用补助基金，用于参保人员基本医疗保险最高封顶线以上的医疗费补助。
  （三）按照每人每年10元的标准，建立市级调剂金，用于弥补各县区城镇居民基本医疗保险基金不足支付时的调剂。调剂金由市财政从上级财政补助资金中划转市级医疗保险财政专户。具体办法由劳动保障和财政部门另行制定。
第十九条 城镇居民基本医疗保险住院费的报销按以下规定执行：

（一）住院费用报销标准
  1、起付标准：一级医院（含基层医疗机构）150元，二级医院350元，三级医院700元。
  2、报销比例：在基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围内的住院费用一级医院按55%报销，二级医院按50%报销，三级医院按45%报销。
  3、最高支付限额：在一个统筹年度内，参保人员住院费用最高支付限额为12000元。
  4、在统筹地区外务工、暂住、探亲等人员因病需住院的，原则上回本地治疗，确需住院发生的医疗费用个人先自负10%后按规定标准报销。
  5、在基层医疗机构就诊住院的参保人员，可凭社区卫生服务中心、街道（乡、镇）卫生院、妇保站、防疫站、计划生育站等出具的有效费用结算票据按规定标准报销。
  (二)住院及费用报销程序 
  1、参保人员因病住院时，须持住院证明、《医疗保险证》到所在县区医疗保险经办机构办理《入院通知单》后到定点医疗机构住院，急诊病人三日之内补办。
  2、住院人员须经社会保险经办机构检查核对，并在《入院通知单》上签字认可后方可报销。
  3、住院费报销：① 参保人员在统筹区内各定点医疗机构住院，医疗终结后直接在医院按规定报销，医疗机构所报销支付的费用每月25日前由各定点医疗机构汇总，由社会保险经办机构审核后予以支付。② 在统筹区外定点医疗机构住院，应征得参保地社会保险经办机构同意，医疗终结后凭《医疗保险证》、住院发票、住院病历（复印件）、费用明细清单、转诊转院申请表报销。
  (三)药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准城镇居民基本医疗保险药品按照《甘肃省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》的甲乙类执行,乙类药品由个人先自负15%后按甲类标准报销。诊疗项目和医疗服务设施标准暂按《甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《甘肃省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施和支付标准》执行。国家、省上出台新规定的，从其规定。
  第二十条 大额医疗费用补助标准。在一个统筹年度内参保人员在基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围内住院医疗费用超过最高封顶线以上部分，按40%报销，最高报销10000元。
  第二十一条 不予报销范围：
  (一)因交通事故、医疗事故、打架斗殴、自杀、自残、服毒、犯罪行为、酗酒及戒毒治疗而发生的医药费。
  (二)不按规定转诊转院或在非定点医疗机构就诊住院的费用。

(三)城镇职工基本医疗保险规定不予支付或限定支付范围的其他项目费用。
  第二十二条 对享受城镇居民基本医疗保险住院报销和大额医疗费用补助后，个人医疗费负担过重的贫困人员，由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转省民政厅等部门关于实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发〔2005〕104号）规定，给予医疗救助。
  第六章 医疗服务管理
  第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构以外的，具备接诊条件，可提供住院床位的社区卫生服务中心、社区卫生服务站，纳入城镇居民基本医疗保险定点管理范围，由社会保险经办机构与之签订医疗服务协议。
  第二十四条 参保人员须持《医疗保险证》、《住院通知单》到定点医疗机构就诊住院。接诊医疗机构负责对参保住院人员验证、核查。
  第二十五条 各定点医疗机构要增强服务功能，提高服务质量，满足参保人员防病治病的需要，积极引导病人就近就医。
  第二十六条 建立转诊转院制度。对确因病情需要转往上级医疗机构治疗的病人，须由县级以上医疗机构出具转外就医证明，经分管院长同意，报县区社会保险经办机构审批后方可转诊转院治疗。有条件的县区，要建立健全社区首诊制和双向转诊转院的医疗管理制度。参保居民就医时应首先在所在街道（社区）的定点卫生服务机构诊治（急诊急救除外），需要转诊时，可由下级定点医疗机构向上级定点医疗机构逐级转诊转院，病情相对稳定后，也可转到下级定点医疗机构治疗。
  第二十七条 建立医疗保险住院协查制度。各县区社会保险经办机构对省内异地住院的参保人员，可以委托住院地社会保险经办机构进行协查。本市各级社会保险经办机构在收到省内医疗保险经办机构的委托书后，应对异地住院人员进行稽核，并将结果及时反馈委托方。
  第二十八条 各定点医疗机构要加强外购药品、外检费用管理。外购药品、外检费用一律不得进入住院费报销。 
  第二十九条 医务人员要坚持因病施治、合理检查、合理治疗的原则，为参保人员提供良好的医疗服务。严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，目录外的药品使用比例不得超过药品总费用的10%，不得滥用大型设备检查，严格执行国家医疗机构《处方管理办法》，不得随意放宽入院指标和标准。
  第三十条 各县区要建立严格的定点医疗机构考核制度，量化考核指标，由劳动保障部门会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构医疗服务质量、药品医疗服务收费、药品使用情况、检查项目使用情况、住院投诉等指标量化考核，并将考核结果公示。

第七章 基金监督和管理
  第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。不得提取管理费，也不得用于平衡财政预算，确保基金本息全部用于满足城镇居民的基本医疗需求。财政补助资金由财政部门按参保人数，直接拨入医疗保险基金财政专户；个人缴费部分由统筹县区社会保险经办机构负责征缴，并及时转入医疗保险基金财政专户。
  第三十二条 各级财政和劳动保障部门要建立健全资金预决算制度、内部财务会计制度、审计和稽核制度，确保城镇居民基本医疗保险基金的安全运行。
  第三十三条 城镇居民基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余，分级管理、单独核算、单独运行”的原则管理使用，并按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）的有关规定计息。
  第三十四条 县区社会保险经办机构应及时编制基金年度决算，报同级劳动保障、财政部门审核，并接受财政、审计部门的检查和监督。
  第三十五条 各县区要建立健全举报投诉、日常监督、公开公示和检查督导等制度。将举报投诉电话印制在《医疗保险证》上，并向社会公布。对举报投诉，做好详细记录，由专人负责调查处理。聘请有关监督机构的人员、离退休老干部、人大代表、政协委员、有威望的城镇居民代表为社会监督员，实施经常性的监督。建立服务项目、用药目录、药品价格公开制度。
  第八章 罚 则
  第三十六条 参保人员有下列行为之一者，除向其追回已报销的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评，暂停医疗待遇。
  (一)将本人《医疗保险证》转借给他人就诊的。
  (二)因本人原因，不遵守相关办事程序，造成医疗费不能报销而无理取闹的。
  (三)私自涂改伪造医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的。
  (四)其他违反医疗保险管理规定的行为。
  第三十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评，并责令限期整改。拒不整改或整改无效的，取消医疗机构定点资格，对相关医务人员取消其医疗处方权，并作出相应的处分。
  (一)不严格执行药品目录、诊疗项目目录和服务设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的。
  (二)不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院标准，滥用大型检查设备、重复检查的。

(三)医务人员不验证，或为冒名就医者提供方便的。
  (四)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品与基本医疗保险用药串换的。
  (五)自费药品、特殊检查和特殊治疗、超范围的诊疗服务项目未征得患者本人或家属同意签名的。
  第九章 附 则
  第三十八条 本实施细则发布后，原城市低保人员医疗保险基金结余并入同级城镇居民基本医疗保险基金财政专户，城市低保人员与城镇居民享受同等医疗保险待遇。
  第三十九条 本实施细则由定西市劳动和社会保障局负责解释。
  第四十条 本实施细则自发布之日起施行。《定西市城市低保人员医疗保险实施细则》（试行）（定政发〔2006〕100号）不再执行。