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赣州市人民政府办公厅关于提高市本级城镇职工基本医疗保险待遇的通知

2017年05月16日起施行

各县(市、区)人民政府,赣州、龙南、瑞金经济技术开发区和赣州蓉江新区管委会,市政府各部门,市属、驻市各单位:

为了进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,提高市本级参保人员基本医疗保险保障水平,减轻参保人员个人负担。经市政府研究,决定调整市本级城镇职工基本医疗保险待遇。现将有关问题通知如下:

一、降低城镇职工基本医疗保险二次补偿起付标准城镇职工基本医疗保险住院费用二次补偿起付标准由原来的5000元降低至2000元,门诊特殊慢性病和特殊检查费用二次补偿起付标准由原来2000元降至1000元。

二、提高城镇职工基本医疗保险二次补偿报销比例城镇职工基本医疗保险住院费用二次补偿报销比例由原来5000至10000元部分报销50%、10000以上部分报销60%,统一提高到报销80%。门诊特殊慢性病和特殊检查费用二次补偿报销比例由原来的50%提高到80%。

三、扩大城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病范围城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种由原来的20种增加到30种,新增地中海贫血(含输血)、慢性心功能衰竭(心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上)、慢性房颤、心肌病(原发性)、肝硬化、慢性肾病、癫痫、重症肌无力、类风湿性关节炎、血吸虫病等10种门诊特殊慢性病。新增门诊特殊慢性病种的门诊统筹基金支付办法及标准,按照赣州市人民政府办公厅《关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(赣市府办发〔2012〕9号)文件执行。门诊特殊慢性病申请认定程序、病种鉴定标准、用药诊疗范围参照《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法(试行)》(赣市人社发〔2016〕31号)和《赣州市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准和用药诊疗范围(试行)》(赣市人社发〔2017〕5号)文件执行。

四、进一步加强监管,减轻个人住院负担

通过推进医保付费方式改革,加强定点医疗机构监管,完善年度考核奖惩办法,将参保人员个人住院负担水平控制在20%以内,即参保人实际支付的住院医药费(包括医保目录内和目录外费用)要低于住院总费用的20%。每年6月底前,由市人社部门牵头,市卫生计生、财政部门配合,共同对市本级各定点医疗机构上年度进行年度考核,对参保人员个人住院负担水平控制在20%以内的给予适当奖励,超标的给予相应处罚,具体奖惩办法由市人社、财政部门另行制定。

五、各县(市、区)结合当地职工基本医疗保险基金的运行情况,参照执行。

2017年5月16日

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