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咸宁市职工生育保险实施办法

2017年04月14日起施行

第一章 总 则

第一条 为维护职工的合法权益,保障职工在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保障,根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》等有关法律法规,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的国家机关、社会团体、企业事业单位和其他组织。

用人单位必须依照本办法规定参加生育保险,为职工缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

第三条 用人单位已缴纳生育保险费的,其职工享受生育保险待遇,职工未就业的配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇,所需资金从生育保险金中支付;未缴纳生育保险费的,其职工生育保险待遇参照本办法由用人单位支付。

第四条 生育保险全市实行统一政策、统一经办流程、统一信息标准、统一管理制度。

第五条 生育保险费的征缴按照《中华人民共和国社会保险法》、《湖北省社会保险费征缴管理办法》的规定执行。

第六条 县(市、区)政府要加强对生育保险工作的领导,加大扩面征缴工作力度,多方筹措资金,加大财政投入。

各级人力资源和社会保障部门及财政部门要按有关规定各司其职,密切配合,共同做好生育保险工作。

第二章 生育保险基金筹集和管理

第七条 生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费、基金利息、滞纳金、政府补贴和法律法规规定的其他资金构成。

第八条 生育保险缴费基数按国家统计口径规定,以上年度用人单位职工工资总额据实核定。本单位上年度职工平均工资低于全市在岗职工平均工资60%的,按上年度全市在岗职工平均工资的60%核定;高于全市在岗职工平均工资300%的,按上年度全市在岗职工平均工资的300%核定。

第九条 生育保险费率和缴费办法按省、市政策规定执行。国家机关公务员和参照公务员管理的事业单位及全额拨款事业单位人员应缴纳的生育保险费纳入财政预算,财政差额拨款的事业单位应缴纳的生育保险费按比例纳入财政预算,差额部分由单位负责筹集。

第十条 用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章,办理参保手续并按规定缴费。

参保单位分立、合并、转让、承包的,承继单位应当承担原用人单位的生育保险责任。

第十一条 生育保险基金按照“以支定收,收支平衡”的原则筹集,纳入财政专户管理,接受财政、审计部门监督。

第三章 生育保险待遇

第十二条 职工享受生育保险待遇,必须同时具备下列条件:

(一)符合国家和省、市的人口与计划生育政策规定。  

(二)用人单位按照规定参加生育保险,并连续缴费满6个月。

第十三条 生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴及国家、省、市规定的其他费用。

生育医疗费用包括:

(一)生育医疗费用。年最高支付限额:流产300元,顺产3000元,剖腹产5000元。

(二)计划生育医疗费用。包括因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)术、绝育及复通手术所发生的医疗费用及妇检费用,年最高支付限额为500元。

职工未就业的配偶生育按上述标准享受生育医疗费待遇。

第十四条 对符合法律法规规定生育的妇女,除享受国家规定的产假外,增加产假30天。女职工生育或流(引)产,在符合规定的生育或终止妊娠的产假、休假时间内享受生育津贴。

生育津贴按照用人单位上年度在岗职工月平均工资除以30天再乘以应享受产假天数计算。现单位无法确定上年度平均工资的,按本人享受待遇前6个月用人单位在岗职工月平均工资计算。

第十五条 参加生育保险的用人单位男职工,其配偶符合国家政策生育的,在配偶产假期间可享受15天护理假和护理假津贴,护理假日津贴标准按其配偶生育的上一个月用人单位平均日工资计算。

第十六条 医疗保险经办机构按照本办法规定标准拨付给用人单位的职工生育津贴、护理津贴,用人单位必须用于职工在生育、产假、护理假期间内应当享受的工资及福利待遇。拨付的津贴低于职工本人工资、福利标准的,其差额由职工所在单位补足;高于职工本人工资、福利标准的,按津贴标准计发。

由财政全额拨款的单位,其职工生育保险生育津贴、护理津贴由医疗保险经办机构与财政部门另行结算。

第十七条 下列情况之一,生育保险基金不予支付:

(一)不符合国家和省计划生育法律、法规和政策规定的;

(二)不符合《湖北省基本医疗保险医疗、工伤和生育保险药品目录》、《湖北省基本医疗保险诊疗项目目录》和《湖北省基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》(以下简称基本医疗保险“三个目录”)规定的;

(三)不符合本办法生育保险就医管理规定的;

(四)未按规定足额缴纳生育保险费的;

(五)因犯罪、酗酒、吸毒、自残、打架斗殴、责任事故等造成终止妊娠的医疗费用;

(六)在国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的生育医疗费用;

(七)使用胚胎移植等助孕技术的费用;

(八)涉及婴幼儿的医疗、护理、保健等费用;

(九)在居民医疗保险中已享受生育保险待遇的;

(十)法律、法规规定不予支付的费用。

第四章 医疗管理

第十八条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理,医疗保险经办机构与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的权利和义务,并向社会公布,接受监督。

第十九条 生育保险基金支付生育医疗费用的范围,应符合基本医疗保险“三个目录”的规定。

第二十条 参保职工治疗因生育引起的并发症、合并症疾病,所发生的符合规定的医疗费用,产假期间由生育保险基金支付;产假期满后需继续治疗的医疗费用,按照基本医疗保险的规定办理。但按有关法律、法规规定由第三方承担的医疗费用除外。

经鉴定,因实行计划生育手术引起并发症的治疗费用,由基本医疗保险基金支付。

第二十一条 生育保险医疗费用由用人单位或个人垫付,出院后由用人单位提供下列资料,并到医保经办机构办理审核结算手续:

(一)《居民身份证》;

(二)《生育服务证》或《生育证》;

(三)参保职工未就业的配偶必须提供未就业证明;

(四)医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明;

(五)计划生育手术证明;

(六)医疗文书、费用清单和有效发票。

第二十二条 生育津贴、护理假津贴由用人单位按照本办法规定的标准向医疗保险经办机构申领医疗保险。经办机构收到用人单位结算申请后,应当尽快完成审核结算工作;对不符合条件的,应当书面告知申请人。

第五章 法律责任

第二十三条 用人单位不办理生育保险登记的,由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴生育保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

第二十四条 用人单位未按时足额缴纳生育保险的,由人力资源和社会保障行政部门责令限期补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不补足的,由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。

用人单位欠费、断保补缴生育保险的,其欠费、断保期间的生育保险待遇,由用人单位支付。

第二十五条 医疗保险经办机构、医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险金;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

第二十六条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险待遇的,由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第二十七条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由人力资源和社会保障行政部门责令改正;给生育保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分: 

(一)未履行生育保险法定职责的;

(二)未将生育保险基金存入财政专户的;

(三)克扣或者拒不按时支付生育保险待遇的;

(四)丢失或者篡改缴费记录、享受生育保险待遇记录等生育保险数据、个人权益记录的;

(五)有违反生育保险法律、法规的其他行为的。

第六章 附 则

第二十八条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。

第二十九条 本办法自公布之日起施行。在实施过程中,国家、省有新规定的,按照新规定执行。

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