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江阴市城镇职工基本医疗保险暂行规定

2002年07月01日起施行

第一章 总则

第一条 为适应社会主义市场经济的发展,保障职工的基本医疗需求,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998] 44号)、省政府《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》(苏政发[1999] 83号)和《无锡市城镇职工基本医疗保险规定》(锡政发[2001] 301号),结合本市实际,制定本暂行规定。

第二条 城镇职工基本医疗保险制度改革的目标和任务是:适应社会主义市场经济体制,根据财政、用人单位和个人的承受能力,建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度,逐步形成以职工基本医疗保险为主体,职工补充医疗保险、社会医疗救助等为辅助的,资金筹集多渠道、保障功能多层次的职工医疗保障体系。

第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是:基本医疗保险的保障水平要与本市现阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 市职工医疗保险制度改革领导小组负责全市医疗保险制度改革的规划和重大政策制定。

市劳动和社会保障局是本市基本医疗保险的行政主管部门,负责本市基本医疗保险有关政策的调研制定和组织实施,以及基本医疗保险的管理监督。市劳动保障局下属职工医疗保险基金管理中心(以下简称经办机构)是本市基本医疗保险的经办机构,负责基本医疗保险的业务管理工作。

市体改、卫生、药监、财政、地税、物价、审计等部门按照自职责,配合做好基本医疗保险管理工作。

第二章 范围和对象

第五条 本规定适用于本市行政区域内下列城镇用人单位及职工和退休(职)人员:

(一)应参加城镇职工基本养老保险的国有企业、城镇集体企业外商投资企业、城镇私营企业、其它城镇企业及其职工和退(职)人员;

(二)部、省、无锡市驻澄单位、条线单位(供电、邮政、电信旧金融、保险等)及其职工和退休(职)人员;

(三)机关、事业单位、社会团体,民办非企业单位及其职工退休(职)人员。

应参加农村住院医疗保险的人员,不适用本规定。

外商投资企业和外商驻澄机构中的外籍人员及国家另有规定人员,不适用本规定。

第六条 城镇个体工商户及其从业人员,城镇自由职业者,参加基本医疗保险的办法另行制定。

第七条 离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本保险,其医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,单独列帐管理。对原渠道支付确有困难的,由市财政帮助解决。

第八条 职工供养的直系亲属,大、中专院校在校学生暂不纳入基本医疗保险范围,其医疗费用仍按原办法执行,资金从原渠道解决。

第九条 凡属本规定覆盖范围内的用人单位,必须向经办机构办理基本医疗保险登记手续。新成立的用人单位应当自成立起30日内,办理基本医疗保险登记手续。

参保单位因分立、合并、终止、破产等发生变更或终止的,应当自变更或终止之日起30日内,办理基本医疗保险变更登记或注销登记手续。

第十条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按在职职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费;在职职工个人按本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位代扣代缴。退休人员不缴纳基本医疗保险费。

随着经济的发展,用人单位和职工个人的缴费率可作相应调整。缴费率的调整由市劳动保障部门提出意见,经市人民政府同意,报上级人民政府批准后执行。

第十一条 用人单位统一以在职职工工资总额为缴费基数,工资总额的计算口径严格按照国家统计局1990年1月1日发布的《关于工资总额组成的规定》和国家统计局《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的规定执行。职工工资收入低于上年度城镇职工平均工资60%的,按本市上年度城镇
职工平均工资的60%为缴费基数;超过本市上年度城镇职工平均工资300%以上的部分不计人缴费基数。

第十二条 用人单位及其职工必须按照规定,按时足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费由用人单位按月申报,经办机构负责审核,地税部门负责征收。

第十三条 用人单位和职工按规定缴纳基本医疗保险费后,享受基本医疗保险待遇。未缴纳基本医疗保险费的,不能享受基本医疗保险待遇。拖欠基本医疗保险费的,在足额补缴基本医疗保险费后,方可继续享受基本医疗保险待遇。

第十四条 基本医疗保险费的列支渠道:机关和事业单位按原资金渠道解决,企业和企业化管理的事业单位从职工福利费中列支。

第十五条 本规定实施前的基本养老保险规定的视同缴费年限和实际缴费年限,可视作基本医疗保险缴费年限;机关事业单位工作人员符合国家规定的连续工龄,也可视作基本医疗保险的缴费年限。

第十六条 根据苏政发[2000] 3号文件关于企业改制时应为退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险费的精神,国有企业、城镇集体企业今后改制时,应按退休人员人均10000元的标准从净资产中一次性剥离,交由经办机构管理。

为妥善解决己破产、倒闭、撤并企业的退休人员参加基本医疗保险,市财政应每年拨出相应额度的资金充实基本医疗保险基金,确保基金收支平衡。

第四章 统筹基金和个人帐户

第十七条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分别核算,不得互相挤占。

第十八条 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费划出一定比例计入个人帐户。划入个人帐户的资金根据年龄等因素确定的比例计算,并一次性计入:

(一) 35周岁以下(含35周岁)的职工按本人上年度工资收入的3%计入;

(二) 36周岁到45周岁(含45周岁)的职工按本人上年度工资收入的4%计入;

(三) 46周岁以上(含46周岁)的职工按本人上年度工资收入的5%计入;

(四)机关事业单位的退休人员按本人上年养老金的6%计入,企业退休人员按本人上年养老金的7%记入。

个人帐户主要支付门诊医疗费用。

第十九条个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转使用依法继承,但只能用于基本医疗,不得提取现金和挪作他用。

第二十条 参保职工在本市范围内调动工作,应办理个人帐户移手续;调离本市时,个人帐户结余资金可随同转移。参保人员死亡后,应办理基本医疗保险关系注销手续,其个人帐户的结余资金依法继承。

第二十一条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,除记入个人帐外,余下部分全部作为统筹基金,由经办机构统一管理,统筹使统筹基金主要支付住院医疗费用及非住院的恶性肿瘤放疗、化疗、重症尿毒症透析和器官移植后抗排异治疗的医疗费用。

第五章  基本医疗保险待遇

第二十二条 经办机构统一制发《职工基本医疗保险证》、《职工基本医疗保险病历》和《社会保险卡》(以下简称证、病历、卡),接保人员持证、病历、卡到定点医疗机构就诊、到定点零售药店购药,享受规定的基本医疗保险待遇。

第二十三条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费、药费,从个人帐户中支付,超支自理。

第二十四条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,主要由统筹基金支付,并确定起付标准和最高支付限额,起付标准以上,最高支付限额以下的部分分段支付。根据以收定支、收支平衡的原则,住院起付标准、最高支付限额和分段自负比例为:

(一)住院起付标准原则上按本市职工年平均工资的10﹪左右确定,根据不同级别的住院和次数设置:一级医疗机构300元,二级医疗机构600元,三级医疗机构900元;第二次(含以上)住院的起付标准分别下降100元。起付标准以内的医疗费用由个人自付,也可用个人帐户的上年余额抵冲。住院起付标准今后随工资变化可适当调整。

(二)最高支付限额原则上按本市职工年平均工资的4倍左右确定,统筹基金当年支付的最高医疗费用限额为40000元。超过40000元以上医疗费用,通过职工补充医疗保险和公务员医疗补助解决。

(三)起付标准以上、最高限额以下的医疗费用,由统筹基金和个人按“分段计算,累加支付”的办法支付:

1、在一级医疗机构发生的医疗费用, 5000元以内的部分,个人负担12﹪; 5001元至10000元的部分,个人负担9﹪; 10001元至40000元的部分,个人负担6﹪。

2、在二级医疗机构发生的医疗费用, 5000元以内的部分,个人负担16﹪; 5001元至10000元的部分,个人负担12﹪; 10001元至40000元的部分,个人负担8﹪。

3、在三级医疗机构发生的医疗费用, 5000元以内的部分,个人负担20﹪; 5001至10000元的部分,个人负担15﹪;10001至40000元的部分,个人负担10﹪。

4、退休人员个人负担的比例减半。

第二十五条 符合劳人险[1983]3号文规定的建国前参加革命工作的老工人,其基本医疗保险待遇给予适当照顾。

第二十六条 参保人员因病情确需转往市外医院诊治的,由本市二级医疗机构出具转院证明,报经办机构审批,其符合本市规定的住院医疗费用先由个人负担5%,然后按前款第二十四条的规定报销。

第二十七条 非住院的恶性肿瘤放疗、化疗,重症尿毒症血液透析,以及器官移植抗排斥治疗的医疗费用,比照住院对待,每半年计算一次住院起付标准,个人按规定自付一定比例,其余部分进人分段支付。

第二十八条 城镇职工基本医疗保险的诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准、用药范围,根据国家、省和无锡市的规定,由市劳动保障部门会同财政、卫生、物价、药监等部门制定。

第六章 补充医疗保险

第二十九条 建立职工补充医疗保险。参加基本医疗保险的用人单位和职工(享受公务员医疗补助的除外)均应参加职工补充医疗保险,补充医疗保险费由用人单位按在职职工工资总额的1﹪缴纳,职工和退休人员个人不缴纳补充医疗保险费。补充医疗保险费由用人单位与基本医疗保险费一并申报缴纳,经办机构审核,地税部门征收。

补充医疗保险基金主要用于超过统筹基金最高支付限额的医疗费用补助,以及部分慢性病的门诊医疗费用补贴。具体办法另行制定。

第三十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助待遇。公务员医疗补助办法按照国家、省和元锡市有关规定另行制定。

第三十一条 职工现有消费水平较高的特定行业和有条件的企事业单位,在参加基本医疗保险并按时足额缴费的基础上,可以建立企业补充医疗保险,适当提高职工的医疗待遇。补充医疗保险费在工资总额4﹪以内的部分,从职工福利费中列支;福利费不足列支的部分,事业单位从正常经费中列支,企业经同级财政部门核准后列入成本。企业补充医疗保险费由用人单位筹集和支配,具体方案报劳动保障部门备案。

第七章 定点医疗机构和定点零售药店

第三十二条 基本医疗保险实行医疗机构和药品销售单位定点制度。医疗机构和零售药店的定点实行公平合理的准入机制、规范运行的管理机制、群众评议和年度考核相结合的考核机制,建立有责任、有约束、有活力的运行管理制度,形成小病在社区,大病进医院的合理就医分流导向机制。

第三十三条 符合定点资格和条件、愿意承担基本医疗保险服务的医疗机构和零售药店,应向市劳动保障部门提出书面申请,并提供有关资料,市劳动保障部门依据国家、省和无锡市有关规定进行审查,合格的发给定点医疗机构和定点零售药店资格证书,并发给定点标牌。

第三十四条 企事业单位、社区的医疗卫生机构,经申请取得定点医疗机构资格后,负责本单位参保人员、本社区参保人员的基本医疗服务。

第三十五条 经办机构与定点医疗机构,定点零售药店应签订基本医疗保险服务范围、项目、服务质量、结算办法等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。

第三十六条 定点医疗机构和定点零售药店要认真遵守和执行上级确定的基本医疗保险目录以及《江阴市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》、《江阴市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》等规定,公开各种检查、治疗、服务项目的收费标准,基本医疗保险药品要实行集中招标采购,严格按照医疗诊治技术规范进行诊治,坚持因病施治,合理检查,合理用药,合理收费,为参保人员提供优质的医疗服务。

第三十七条 建立医疗费用清单制度,定点医疗机构要为患者门诊提供收费清单,住院提供医疗费用明细清单,并逐步实行每日费用清单制; 定点零售药店要明码标价,让参保人员明明白白消费。

第三十八条 市劳动保障部门要会同卫生、药监、物价等部门加强对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定和服务情况的监督、检查和考核。

第八章 医疗费用结算

第三十九条 按照基本医疗保险基金以收定支,收支平衡的原则,医疗保险费用结算要实行以总量控制为主,辅以定额结算、病种结算、服务单元结算等多种方式相结合的办法。(具体办法由市劳动保障部门会同卫生、财政等部门制定)

第四十条 参保人员在定点医疗机构的门诊医疗费用和按规定在定点零售药店购药的费用,从个人帐户中支付,不足部分用现金支付。经办机构按个人帐户实际发生的医疗费用与定点医疗机构或定点零售药店结算。

参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,应由个人自负的,由个人支付,应由统筹基金支付的,由经办机构与定点医疗机构结算。

第四十一条 参保人员经医疗保险经办机构审核同意转住外地诊治的医疗费用,凭转院证明、费用清单和有效发票,到经办机构审核结算。

异地安置的退休人员,常驻外地的参保职工应在其申报的当地定点医疗机构就医。其门诊、住院医疗费用凭病历记录、费用清单和有效发票,到经办机构审核结算。

参保人员因公出差或准假外出期间,发生的急诊医疗费用,由所在单位到经办机构审核结算。

第四十二条 经办机构要加强对医疗费用结算的审核,按规定及时支付医疗费用。定点医疗机构、定点零售药店应提供与结算有关的诊治资料、费用明细帐单等资料。

第四十三条 超范围、超标准的医疗服务和用药,其费用不能在统筹基金中支付,也不能从个人帐户中支付,一律由个人自理。

第九章 管理和监督

第四十四条 市劳动保障、财政、地税、卫生、物价、审计等部门要根据各自的职责,按照医保政策公开、基金收支公开、医疗服务公开、运行监督公开的原则,建立和完善基本医疗保险和补充医疗保险管理制度,收好、管好和用好基本医疗保险基金。

第四十五条 基本医疗保险基金和补充医疗保险基金实行财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。经办机构的事业经费不得从基金中提取,由财政全额拨款解决。

第四十六条 医疗保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。并定期向劳动保障部门和财政部门报告基金的收支、运行情况。

第四十七条 市劳动保障、财政部门要加强对医疗保险基金的监督,建立和完善动态分析制度,确保基金安全有效运行。审计部门要定期对医疗保险基金收支情况进行审计。

用人单位每年应定期向职工公布本单位基本医疗保险费缴纳情况,接受职工的监督。

建立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会等代表参加的医疗保险基金监督组织,定期听取基本医疗保险基金收支、运行管理情况汇报,加强对基金的社会监督。

第四十八条 用人单位未按规定办理基本医疗保险和补充医疗保险登记,未按规定办理变更、注销手续,或者未按规定申报和缴纳基本医疗保险费和补充医疗保险费的,应责令其限期改正,并依照有关规定给予处罚。

第四十九条 用人单位拖欠基本医疗保险费和补充医疗保险费的,由地税部门发出催缴通知书,用人单位在通知书送达之日起15日内,必须缴清欠缴的基本医疗保险费和补充医疗保险费;逾期仍不缴纳的,从欠缴之日起按日加收欠缴额2%。的滞纳金,并对直接负责的主管人员和其它责任人员依照有关规定给予处罚。

第五十条 用人单位和参保人员违反规定获取医疗保险基金支付的,市劳动保障部门除全额追回外,并根据情节轻重,按有关规定给予处罚。

第五十一条 定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定,造成医疗保险基金损失的,应当赔偿损失,并根据情节轻重给予通报批评、限期改正、暂停直至取消定点资格。

第五十二条 定点医疗机构、定点零售药店的工作人员违反医疗保险规定,造成医疗保险基金损失的,应当赔偿损失,并根据情节轻重给予通报批评、行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第五十三条 市劳动保障行政部门、医疗保险经办机构的工作人员滥用职权、衔私舞弊、玩忽职守,致使医疗保险基金流失的,由市劳动保障行政部门追回流失的基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。

第十章   附  则

第五十四条 女职工的生育费用、因工伤残及患职业病职工的医疗费用,按女职工生育保险、职工工伤保险办法执行。国家机关、事业单位在工伤、生育保险未实行前,女职工的生育费用、因工伤残和患职业病职工的医疗费用仍按原办法执行,原渠道列支。

第五十五条 本暂行规定由市劳动保障部门负责解释。

第五十六条 本暂行规定从2002年7月1日起施行。凡过去规定与本暂行规定不一致的,以本暂行规定为准。

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