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中山市基本医疗保险办法

2010年06月01日起施行

第一章 总 则
第一条 为建立健全我市社会医疗保险制度,保障职工及其他社会成员的基本医疗待遇,根据国家、省有关法律、法规及政策规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 社会医疗保险实行多层次保障制度。社会医疗保险包括基本医疗保险和补充医疗保险两个层次,参保人在参加基本医疗保险的基础上,可选择参加补充医疗保险。鼓励用人单位和个人在参加社会医疗保险的同时,参加商业健康保险。有关补充医疗保险办法另行制定。
第三条 本办法适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织、其他经济组织(以下统称用人单位),以及用人单位职工、本市户籍城乡居民(不含职工,下同)、各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生 (以下统称参保人)。
本市户籍应征服兵役的人员暂不按本办法参加基本医疗保险。法律法规另有规定的,从其规定。
第四条 市人力资源和社会保障部门行使基本医疗保险行政管理职能,负责本办法的组织实施。市社会保险经办机构负责全市基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇给付等业务。
市财政、税务、物价、卫生、食品药品监督、工商、审计、民政、农业、教育等部门,按照各自职责协同实施本办法。
第五条 基本医疗保险遵循建立全民医疗保障体系的原则;坚持"以收定支、收支平衡"的原则;坚持用人单位及个人缴费与集体扶持及政府补贴相结合的原则;坚持医疗保障水平与本市经济社会发展水平和各方面承受能力相适应的原则;坚持公平与效率相结合、权利与义务相对等的原则。
第六条 本市行政区域内的各类用人单位及其职工,应当参加基本医疗保险;本市户籍的城乡居民及各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生,可以参加基本医疗保险。
第二章 基本医疗保险基金的征收和管理
第七条 设立基本医疗保险基金,基本医疗保险费实行全市统筹使用。基本医疗保险基金由下列各项构成:
(一)用人单位缴纳的基本医疗保险费;
(二)个人缴纳的基本医疗保险费;
(三)基本医疗保险费的利息;
(四)基本医疗保险费的滞纳金;
(五)社会捐助的资金;
(六)依法纳入基本医疗保险基金的其他收入。
基本医疗保险不设置个人医疗账户。
第八条 基本医疗保险费以上年度全市职工月平均工资为缴费基数,用人单位及参保人分别按以下比例逐月缴纳:
(一)用人单位按缴费基数2%的比例缴纳,职工个人按缴费基数0.5%的比例缴纳;
(二)以个人身份参保的本市户籍灵活就业人员,按缴费基数2.5%的比例缴纳;
(三)除前两类人群之外的本市户籍城乡居民个人按缴费基数1.5%的比例缴纳,市、镇区两级财政再各按缴费基数的0.5%对当月参保缴费的本市户籍城乡居民进行补贴;
(四)各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生个人按缴费基数1.5%的比例缴纳,并根据国家、省有关规定,按学校隶属关系,由同级政府财政按缴费基数1.0%给予补贴。纳入扶贫助学范围内的学生,由市扶贫助学基金对个人缴费部分补助50%。
第九条 基本医疗保险费不得减免。
第十条 基本医疗保险缴费基数和缴费比例,可根据本市经济社会发展、职工工资增长、医疗消费水平以及基本医疗保险基金支出情况,由市人力资源和社会保障部门提出方案,报请市政府批准后作相应调整。
第十一条 任何单位在取得营业执照或者获准成立后30日内,应当到地税部门办理社会保险登记及缴纳基本医疗保险费;用人单位与职工建立劳动关系即应当为其办理参保缴费手续。
第十二条 用人单位因依法破产、撤销、解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规规定,在资产清算时,应当保证清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金。对所属退休人员,应当按本办法有关规定为其一次性缴纳基本医疗保险费。
分立、合并(兼并)后的用人单位承担被分立、被合并(兼并)单位的基本医疗保险费的缴费义务。
第十三条 参加失业保险的参保人失业后,在按月领取失业保险金期间应缴纳的基本医疗保险费,属用人单位缴纳的部分从失业保险基金账户中划转,属个人缴纳的部分从领取的失业保险金中代收代缴。
第十四条 城镇职工由所在用人单位负责办理参保登记手续;本市户籍城乡居民以家庭户为参保单位(灵活就业人员可以个人身份)办理参保缴费手续;各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生由所在学校负责办理参保缴费手续。
第十五条 市、镇区财政部门应将本级财政承担的基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算,并按时统一划入市社会保险财政风险准备金专户。实行一级财政管理体制的镇区,属市财政补贴的份额由镇区财政承担。
第十六条 各镇政府(区办事处)或参保单位可根据自身经济情况,对个人缴费部分给予补贴。
低保户、城镇"三无人员"(指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人的城镇居民)基本医疗保险费个人缴费部分由城乡基本医疗救助金支付,农村五保户基本医疗保险费个人缴费部分由镇区财政负担。低保户、城镇"三无人员"和农村五保户的基本医疗保险费个人缴费部分由镇区按参保人数补贴到村(社区)。
第十七条 用人单位参保人达到国家规定的退休年龄时,按以下方式缴纳基本医疗保险费:
(一)逐月缴纳基本医疗保险费方式。
1、参保人达到国家规定的退休年龄,但未能按月领取社会养老保险待遇的本市户籍参保人,按本市户籍城乡居民缴费方式逐月缴纳基本医疗保险费。
2、参保人达到国家规定的退休年龄,在我市办理了养老保险继续缴费的非本市户籍参保人,按缴费基数2.5%的比例逐月缴纳基本医疗保险费。
3、属行政事业单位编制内的退休人员,经市财政局批准、市社会保险基金管理局备案,由所在单位按缴费基数2.5%的比例逐月缴纳基本医疗保险费。
(二)一次性缴纳基本医疗保险费方式。
参保人达到国家规定的退休年龄,并按月领取社会养老保险待遇,由所在用人单位按其退休当年度的缴费基数、缴费比例及基本养老待遇中个人账户养老金计发月数为缴费月份,一次性全额缴纳基本医疗保险费。
达到国家规定的退休年龄,并按月领取社会养老保险待遇,由个人全额缴纳基本医疗保险费的参保人,可申请由逐月缴纳方式转为一次性缴纳,按提出申请当年度的缴费基数、缴费比例及申请办理一次性缴费当月参保人年龄相对应的基本养老待遇中个人账户养老金计发月数为缴费月份,一次性全额缴纳基本医疗保险费。
第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按现行财政体制及国家有关财务规定列支。
第十九条 基本医疗保险基金纳入市财政专户管理,专款专用。退休人员一次性缴纳的基本医疗保险费单独建账,并按参保人年龄相对应的基本养老待遇中个人账户养老金计发月数,逐月平均划入基本医疗保险基金专户。
任何单位和个人不得贪污、挪用、截留和侵占基本医疗保险基金,违者除责令如数归还外,依法追究其行政、法律责任。
第二十条 基本医疗保险基金及其营运收益、基本医疗保险各项待遇,按国家规定免征税费。
第三章 基本医疗保险待遇
第二十一条 参保人按规定缴纳基本医疗保险费后,自缴费月的次月1日起,享受本办法规定的基本医疗保险待遇。参保人停止缴纳基本医疗保险费的,自停止缴费月的次月1日起,不再享受基本医疗保险待遇。
第二十二条 基本医疗保险待遇,可根据基本医疗保险基金结余与医疗消费水平等情况,由市人力资源和社会保障部门提出调整方案,报请市政府批准后实施。
第二十三条 参加基本医疗保险的参保人,按规定享受住院基本医疗保险待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇和生育医疗费用报销待遇。
第二十四条 住院基本医疗保险待遇。
(一)住院起付额标准。参保人每次住院需自付住院起付额标准以下(含本数)的医保费用。住院起付额标准为一级医院600元,二级医院800元,三级医院1000元,市外定点医院1200元。
(二)基本医疗保险基金支付比例。参保人因病住院发生超过住院起付额标准部分的医保费用,在市内一、二级定点医院(含社区卫生服务中心)住院的,基本医疗保险基金支付90%、个人自付10%;在市内三级定点医院住院的,1万元以下(含本数)的医保费用,基本医疗保险基金支付80%、个人自付20%,1万元以上部分的医保费用,基本医疗保险基金支付85%、个人自付15%;转市外定点医院住院的,1万元以下(含本数)的医保费用,基本医疗保险基金支付78%、个人自付22%,1万元以上部分的医保费用,基本医疗保险基金支付83%、个人自付17%。
(三)年度累计支付限额。参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的,住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额为2.5万元;连续缴纳基本医疗保险费满1年以上的,住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额为10.5万元。
参保人在一个社保年度内,不论一次或多次住院治疗,基本医疗保险基金累计支付不能超过年度累计支付限额。跨社保年度住院的,按出院日期的社保年度核定年度累计支付限额。
第二十五条 特定病种门诊医疗费用报销待遇。
参保人因患慢性肾功能衰竭在定点医疗机构门诊进行透析治疗和肾移植、骨髓移植术后服用抗排斥药物所发生的医保费用,每3个月累计一次,按本办法规定的市内三级定点医院住院起付额标准及基本医疗保险基金支付比例,以住院方式进行结算,基本医疗保险基金支付的累计费用部分在参保人住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额中予以扣减,超过住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额的部分,由参保人个人自付。
第二十六条 生育医疗费用报销待遇。
符合计划生育政策的生育医疗费用,按以下定额标准由基本医疗保险基金支付:流产的,一次性支付300元;引产的,一次性支付1500元;经产道分娩的,一次性支付3000元;剖宫产或多胞胎的 (含多胞胎剖宫产),一次性支付4000元。
参保人连续缴纳基本医疗保险费不满6个月的,不能享受生育医疗待遇;连续缴纳基本医疗保险费满6个月不满12个月的,按以上定额标准的30%支付;连续缴纳基本医疗保险费满12 个月的,按以上定额标准的100%支付。
第四章 基本医疗保险管理
第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下统称社会医疗保险定点服务单位)管理。定点医疗机构是指经卫生行政部门批准取得执业许可,并经市人力资源和社会保障部门审查,取得社会医疗保险定点资格的医疗机构;定点零售药店是指经食品药品监督管理部门批准取得药品经营资格和取得工商行政管理部门营业执照,并经市人力资源和社会保障部门审查,取得社会医疗保险定点资格的零售药店。
第二十八条 有意提供社会医疗保险服务的医疗机构和零售药店,可向市人力资源和社会保障部门提出申请,由市人力资源和社会保障部门会同卫生、物价、食品药品监督等部门审查,经审查符合条件的,由市人力资源和社会保障部门核发定点资格证书,并向社会公布。
第二十九条 市社会保险经办机构与获得定点服务资格的医疗机构和零售药店签订服务协议,明确双方责任与义务,并核发定点医疗机构、定点零售药店标牌,协助其开展有关社会医疗保险业务。
第三十条 市社会保险经办机构根据本办法和服务协议的有关规定和约定,对社会医疗保险定点服务单位执行基本医疗保险政策及提供医疗服务情况进行不定期检查、专项检查和定期检查。
第三十一条 参保人凭本人社会保障卡在社会医疗保险定点服务单位就医或购药,并凭本人社会保障卡进行费用结算。
第三十二条 参保人确因病情需要转往市外定点医院诊治的,应由具有转院资格的定点医院办理转院手续后,才能转往市外定点医院诊治,所发生的医疗费用按有关规定予以支付。参保人未按规定办理转院手续自行到市外定点医院诊治所发生的医疗费用,符合转院条件的,按本办法规定的实际报销费用的70%予以支付,其余30%由参保人个人自费;自行到市外非营利性医院诊治所发生的医疗费用,符合转院条件的,按本办法规定的实际报销费用的50%予以支付,其余50%由参保人个人自费。
第三十三条 长期驻市外工作或异地居住的参保人,可选择当地3所社会医疗保险定点医院作为本人就医地点,并到市社会保险经办机构备案。参保人因病发生的门诊或住院医疗费用,可持有关资料到市社会保险经办机构审核报销。
第三十四条 参保人到市外出差、探亲等期间患急性病在当地医院就医所发生的医疗费用,可持有关资料到市社会保险经办机构审核报销。
第三十五条 基本医疗保险基金支付范围由国家、省、市制定的药品、诊疗项目和服务设施范围及支付标准等目录确定。
第五章 基本医疗保险监督
第三十六条 市社会保险基金监督委员会是社会医疗保险的监督组织,依法监督基本医疗保险基金的筹集、管理和使用。
第三十七条 市审计部门依法对基本医疗保险基金收支情况进行审计监督。市社会保险经办机构应根据国家和省的有关规定,建立基本医疗保险基金财务、会计、统计和审计等管理制度。
第三十八条 市社会保险经办机构、社会医疗保险定点服务单位和参保人,有责任共同维护基本医疗保险基金的合理使用和安全运作,防止贪污、冒领或套取等违法行为的发生。市人力资源和社会保障、卫生、食品药品监督管理等部门应按各自职责对市社会保险经办机构、社会医疗保险定点服务单位和参保人进行监督。
第三十九条 参保单位应告知参保人有关基本医疗保险参保情况,接受参保人的监督。凡符合参保条件的人员,参保单位应当为其办理参保手续。
第四十条 市社会保险经办机构实行公开办事制度,定期听取参保单位、参保人、社会医疗保险定点服务单位的意见,定期向社会公布基本医疗保险基金的收支情况。
第四十一条 市社会保险经办机构负责核查参保单位职工名册、工资发放表等有关资料;检查社会医疗保险定点服务单位在提供医疗服务过程中执行基本医疗保险制度的情况;核查医疗处方、诊疗报告单、费用收据等原始资料中与医疗保险费有关的资料;查阅与基本医疗保险有关的病历资料。
第六章 奖 惩
第四十二条 对严格执行基本医疗保险政策、工作成绩显著的社会医疗保险定点服务单位及其工作人员,由市人力资源和社会保障部门予以表彰和奖励。
第四十三条 用人单位未按本办法规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续的,由市人力资源和社会保障部门责令其限期改正,并按有关法律、法规进行处理。
第四十四条 用人单位拒缴、拖欠或少缴基本医疗保险费或少报漏报缴费人数的,由地税部门向用人单位发出缴费通知书,用人单位应当在通知书送达之日15日内缴足基本医疗保险费;逾期不缴纳的,自欠缴之日起按日计收应缴纳基本医疗保险费的0.2%作为滞纳金。所属职工在此期间发生的医保费用,由用人单位按本办法规定标准予以支付。
第四十五条 用人单位违反基本医疗保险有关规定,造成基本医疗保险基金损失的,由市社会保险经办机构追回经济损失,并报市人力资源和社会保障部门按照有关法律、法规予以处理。
第四十六条 定点医疗机构及其工作人员违反基本医疗保险有关规定,骗取基本医疗保险基金的,由市社会保险经办机构追回,并报市人力资源和社会保障部门按骗取金额的1倍以上3倍以下处以罚款;情节严重的,暂停或取消定点医疗机构资格。对定点医疗机构的工作人员,可停止其为参保人提供医疗保险服务资格;涉嫌犯罪的,移交司法机关依法处理。
第四十七条 定点零售药店违反基本医疗保险有关规定,造成基本医疗保险基金损失的,由市社会保险经办机构负责追回,并报市人力资源和社会保障部门按违规金额的1倍以上3倍以下处以罚款;情节严重的,暂停或取消定点零售药店资格;涉嫌犯罪的,移交司法机关依法处理。
第四十八条 参保人违反基本医疗保险有关规定,骗取基本医疗保险基金的,由市社会保险经办机构责令返还,并报市人力资源和社会保障部门按骗取金额的1倍以上3倍以下处以罚款,情节严重的,暂停其6个月以内的基本医疗保险待遇;涉嫌犯罪的,移交司法机关依法处理。
第四十九条 市社会保险经办机构工作人员违反基本医疗保险有关规定的,滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊,造成基本医疗保险基金损失的,由市人力资源和社会保障部门责令其改正,并按有关规定给予处分;涉嫌犯罪的,移交司法机关依法处理。
第七章 附 则
第五十条 基本医疗保险年度是指当年7月1日至次年6月30日。每月1日至25日为当月基本医疗保险参保缴费时间。
第五十一条 计算基本医疗保险缴费标准时,按照"四舍五入"原则,取整至元。
第五十二条 本办法所称医保费用,是指纳入我市基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等目录内,属基本医疗保险基金支付范围的费用;参保单位是指已参加基本医疗保险的用人单位、家庭户或学校。
第五十三条 参保人中断缴费3个月以内,重新参保缴费的,视为连续参保;中断缴费3个月以上,重新参保缴费的,视为重新参保,连续缴费时间自缴费之日重新计算。
第五十四条 本市户籍婴儿出生3个月内参加基本医疗保险的,允许其补缴基本医疗保险费,补缴期间所发生的符合报销范围内的医保费用,按本办法规定由基本医疗保险基金予以支付。
第五十五条 在社保年度内参保单位及参保人个人缴纳的基本医疗保险费中,提取5%作为市基本医疗保险风险储备金,市基本医疗保险风险储备金累计结余不超过当期基本医疗保险基金收入的20%;各级财政补贴部分,纳入市社会保险财政风险准备金,市社会保险财政风险准备金的具体使用办法由市财政部门会同市人力资源和社会保障部门另行制定,报市政府批准后执行。
第五十六条 本办法实施前已办理一次性缴纳原综合基本医疗保险或住院基本医疗保险费手续的退休人员,可不再按本办法规定缴纳基本医疗保险费,按本办法规定享受年度累计支付限额最高的基本医疗保险待遇。
本办法实施后办理一次性缴纳基本医疗保险费手续的退休人员,从缴费到账的次月起,按本办法规定享受年度累计支付限额最高的基本医疗保险待遇。
第五十七条 本办法实施前已参加我市社会医疗保险且未中断缴费的参保人,其连续参保缴费时间视为本办法规定的连续缴费时间。
第五十八条 因传染病流行、自然灾害和突发事件等因素造成急、危、重病人急增,导致基本医疗保险基金难以支付救治所发生的医疗费用时,由市政府协调解决。
第五十九条 本办法实施后,原综合基本医疗保险统筹基金、综合基本医疗保险住院补充医疗保险统筹基金、住院基本医疗保险统筹基金、住院基本医疗保险住院补充医疗保险统筹基金、城镇职工生育保险统筹基金并入基本医疗保险基金。
第六十条 离休人员和1至6级革命伤残军人的医疗待遇,不列入本办法管辖范围,其医疗待遇按本市有关规定执行。
第六十一条 市人力资源和社会保障部门根据本办法制定基本医疗保险实施细则、社会医疗保险定点服务单位管理办法、医疗保险费用结算办法等配套文件,向社会公布后执行。
第六十二条 除另有规定外,本办法所称 "以上"、"满"含本数,"以下"、"不满"、"以内"不含本数。
第六十三条 本办法自2010年6月1日起施行。《印发中山市社会医疗保险试行办法等三个文件的通知》(中府 〔1998〕104号)、《关于开征社会生育保险的复函 》(中府办函〔1998〕5号)、《关于党政机关、事业单位妇女生育医疗费报销管理的通知》(中卫 〔1999〕75号)、《中山市社会医疗保险定点零售药店管理办法(试行)》(中府〔1999〕101号)、《中山市住院基本医疗保险规定》(中府〔2001〕109 号)、《关于完善我市基本医疗保险有关问题的通知》(中府〔2002〕60 号)、《关于修改中山市灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法的通知》(中府 〔2006〕97号)、《中山市城乡居民住院基本医疗保险暂行办法》(中府 〔2006〕61号)、《中山市城乡居民住院基本医疗保险实施细则》(中府办 〔2006〕52号)、《中山市城乡居民住院补充医疗保险暂行规定》(中府办 〔2006〕51号)、《关于中山市城乡居民住院基本医疗保险并入中山市住院基本医疗保险的通知》(中府办 〔2007〕82号)、《关于将我市高等学校和中等职业学校学生纳入城乡居民住院基本医疗保险参保范围的通知》(中府办〔2009〕36号)同时废止。
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