牡丹江市城乡居民基本医疗保险暂行办法

2018-01-02 10:15     来源:社保100     阅览数:457

第一章 总 则

第一条 为整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(黑政发〔2016〕36号)等规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则:

(一)全覆盖、保基本、多层次、可持续,促进医疗保障水平与经济社会发展水平相适应;

(二)多方筹资、合理分担、筹资待遇相关联、权利义务相对等,实现城乡居民公平享有基本医疗保险待遇;

(三)以收定支、收支平衡、略有结余,确保医保基金安全平稳运行;

(四)重点保障城乡居民住院医疗需求,兼顾门诊费用适当补偿。

 各级人社部门是城乡居民基本医疗保险的行政主管部门,负责本办法的组织实施。各级医疗保险经办机构(以下简称“经办机构”)负责城乡居民基本医疗保险基金的征缴、支付和管理等日常工作。

街道办事处、乡(镇)政府、村(居)委员会负责承办城乡居民参保登记及缴费、信息采集、政策宣传等工作。

财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金预算管理、财政专户管理及参保补助资金筹集、基金划拨等工作。

教育部门及市域内高校负责组织、宣传在校学生参保缴费等工作。

民政部门负责特困供养人员、最低生活保障家庭成员的身份认定、基本信息提供、资助参保缴费及组织参保等工作。

卫生计生、发改、公安、审计等部门按照各自工作职责,协助做好城乡居民医保工作。

第四条 城乡居民基本医疗保险实行市级统筹,保险基金和经办实行市、县分级管理、分别运行。

建立牡丹江市城乡居民基本医疗保险市级风险调剂金制度。调剂金按照上一年度城乡居民基本医疗保险基金收入进行提取和上解,提取比例为5%,由市人社、财政、审计部门组织实施。

第二章 参保缴费

第五条 城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。包括城镇非从业居民、农村居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、新生儿等。

在统筹地区取得居住证的常住人口,未在原户籍地参加基本医疗保险的,可在居住地选择参加城乡居民医保。参保地政府应按照本地参保居民标准给予补助。

农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险,有困难的可参加城乡居民医疗保险。

第六条 城乡居民基本医疗保险基金实行以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式筹集,鼓励集体、单位或者其他社会经济组织给予扶持或者资助。

城乡居民基本医疗保险个人缴费标准统一为210元。个人缴费标准和各级政府补助标准按国家和省规定实行动态调整,由市人社部门会同财政部门商定,报市政府批准后公布执行。

城乡居民基本医疗保险地方财政负担部分,由省和市县按6:4比例分担;市、县(区)财政补助按国家和省的规定执行。

第七条 特困供养人员参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予全额资助,低保对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分给予60%的定额资助,所需资金由医疗救助资金解决。有条件的地方可进一步提高资助比例。

第八条 城乡居民可到其户籍所在地或者居住地的街道办事处、县(市)经办机构、乡(镇)政府、村(居)委员会办理参保登记。大中专院校的学生,由所在学校统一组织办理参保登记。

第九条 城乡居民医保缴费实行年度预缴制,规定缴费期为每年9月1日至12月20日,参保人应当于规定缴费期内预缴下一年度的医疗保险费。城乡居民在规定缴费期内参保登记并足额缴纳医疗保险费的,医疗保险待遇期限为下一年度的1月1日至12月31日。

参保居民未在规定缴费期内参保缴费的,应当一次性全额补缴年度个人和政府补助部分医疗保险费,自缴费之日起3个月后享受医疗保险待遇。欠费和等待期间发生的医疗费用不予报销。

新生儿自出生之日起3个月内办理参保登记手续并按个人缴费标准规定足额缴纳医疗保险费的,参保缴费后享受城乡居民基本医疗保险待遇。

符合医疗保险转移接续规定的城镇职工基本医疗保险(含灵活就业)参保人员,在原医保关系解除三个月内接续参加城乡居民医疗保险并按个人缴费标准规定足额缴纳医疗保险费的,缴费次月享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第十条 参保居民缴费后移居国(境)外、参军、升学(非本地大学)、户籍迁出及死亡等,保险关系自行终止,城乡居民医保待遇启动后当年所缴费用不予退回。

第十一条 参保居民不得重复享受本统筹地区城乡居民基本医疗保险待遇和城镇职工基本医疗保险待遇,也不得重复享受其他统筹地区的社会医疗保险待遇。

参保居民在一个年度内,转为参加城镇职工(不含灵活就业)基本医疗保险的,自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起,终止享受城乡居民基本医疗保险待遇,城乡居民医保待遇已经启动的,所缴费用不予退回。

第十二条  各县(市)、区政府要根据工作需要,建立健全城乡居民基本医疗保险工作组织网络,充实经办工作力量。

各级经办机构要加强经办队伍的业务培训,不断提高经办人员素质和经办服务水平,保障城乡居民基本医疗保险工作需要。

第三章  待遇保障

第十三条 城乡居民基本医疗保险待遇包括基本医疗保险门诊待遇保障(包含普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊治疗、学生儿童意外伤害)、基本医疗保险住院待遇保障(含居民生育医疗)。

第十四条 参保居民就医执行《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》(以下简称“三项目录”)。参保居民发生的属于“三项目录”范围的医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金按规定支付。

第十五条 在一个年度内,城乡居民基本医疗保险政策范围内统筹基金支付封顶线为8万元。

第十六条 不再设立家庭账户(个人帐户),原新型农村

合作医疗账户余额可以继续使用,用于支付在定点医疗机构门诊治疗应当由个人负担的费用,直至清零。

第十七条 城乡居民基本医疗保险、大病保险及医疗救助在定点医疗机构实行“一站式”直接结算。参保居民应持本人社会保障卡在定点医疗机构就医,直接结算。个人应承担的部分,由个人与定点医疗机构结算;统筹基金应支付的部分,由经办机构与定点医疗机构结算。

第十八条 参保居民一次性住院跨年度的,医疗费用分年度计算,执行一次起付标准,转外患者如无法提供各年度结算清单的,按出院时间的年度结算。

第一节基本医疗保险门诊待遇保障

第十九条 按照城乡居民医保人均筹资标准不低于15%的比例,设立门诊统筹基金。

在一个年度内,城乡居民基本医保门诊统筹基金最高支付限额为100元,只限参保居民本人使用,不结转下年。

第二十条 城乡居民基本医疗保险政策范围内,门诊统筹基金起付标准和分担比例:

(一)社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室,不设起付标准,门诊统筹基金负担90%,个人负担10%;

(二)县(区)级医疗机构,每次起付标准100元,门诊统筹基金负担70%,个人负担30%。

第二十一条 学生儿童在参保地发生的无第三方责任人的意外伤害,一个年度内门诊统筹基金最高支付限额为1000元,符合城乡居民基本医疗保险政策范围内的医疗费用,起付标准100元,门诊统筹基金负担50%、个人负担50%。属于意外伤害的,由接诊的定点医疗机构二日内(节假日顺延)向当地经办机构申报核定。

 第二十二条 整合门诊特殊慢性病和门诊大病政策,由市人社部门组织各县(市)建立门诊特殊治疗和门诊慢性病治疗管理制度并制定过渡性政策。

第二节 基本医疗保险住院待遇保障

第二十三条 城乡居民基本医疗保险政策范围内,住院起付标准和分担比例:

(一)乡镇卫生院每次起付标准100元,统筹基金负担85%,个人负担15%;

(二)其他一级医疗机构每次起付标准200元,统筹基金负担80%,个人负担20%;

(三)二级医疗机构每次起付标准460元,统筹基金负担70%,个人负担30%;

(四)三级医疗机构每次起付标准700元,统筹基金负担50%,个人负担50%;

(五)大中专院校学生、中小学校学生和18周岁以下未成年人在三级、二级医疗机构住院,统筹基金负担75%、个人负担25%;

(六)精神疾病患者在专科定点医疗机构住院,不设住院起付标准。

第二十四条 参保居民发生“三项目录”规定的乙类项目(包含药品、诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用),按照下列比例负担自付部分后,再执行第二十三条规定。

(一)使用乙类药品、乙类诊疗项目和乙类医疗服务设施项目由个人自付20%;

(二)人工器官、体内置入材料实行最高支付限价的,在最高支付限价内,按实际价格,由个人自付35%;因病情需要,从第二套(只/个)起,在最高支付限价以内的,按实际价格,由个人自付55%;

(三)使用部分一次性特殊医用材料,在最高支付限价以内的,按材料费的实际价格,由个人自付35%。

第二十五条 参保居民住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围,实行定额结算。定额标准为:自然分娩600元,剖宫产1100元。实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准结算。

第二十六条 在参保地发生的无第三方责任人的意外伤害,实行限额结算,限额标准为3000元,限额标准内的住院医疗费起付标准和分担比例按同级定点医疗机构的标准执行。超过限额标准以上的合规住院医疗费用统筹基金负担30%。属于意外伤害的,由接诊的定点医疗机构二日内(节假日顺延)向当地经办机构申报核定。

第三节 特殊情况医疗保障

第二十七条 有下列情形并按规定办理备案手续的,参保居民住院每次起付标准为1000元,统筹基金负担45%、个人负担55%;参保居民未按规定办理备案手续住院每次起付标准为1500元,统筹基金负担25%、个人负担75%。

(一)参保居民在非统筹地区(不含境外)探亲、旅游,符合城乡居民基本医疗保险政策范围的急诊一次性住院或者在本统筹地区非城乡居民基本医疗保险定点医疗机构急诊抢救,入院5个工作日内报经办机构备案的;

(二)参保居民因病情需要,转诊至其他统筹地区三级甲等定点医疗机构住院,由本统筹地区具备转诊资格的定点医疗机构提出意见后,经参保地经办机构备案的。

第二十八条 参保居民长住外地,男年满60周岁、女年满50周岁,申请办理异地定点医疗机构就医手续后住院治疗的按参保地规定执行;参保居民未按规定办理异地定点医疗机构就医手续的,每次起付标准为1500元,统筹基金负担25%、个人负担75%。

第四章 大病保险

第二十九条 建立与城乡居民基本医疗保险相衔接的大病保险制度,大病保险实行市级统筹,全市统一政策,统一组织实施。

第三十条 大病保险保障对象为所有参加城乡居民基本医疗保险的参保居民。

第三十一条 大病保险筹资标准按照当年基本医疗保险人均筹资标准的5%左右确定,由市人社部门根据国家医保政策和大病保险盈余评估结果,适时提出意见,报市政府批准后执行。

第三十二条 大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金结余中划出,结余不足或者无结余时,在提高城乡居民基本医疗保险年度筹资标准时统筹解决。大病保险资金实行收支两条线管理,单独核算。

第三十三条 在一个保险年度内发生政策范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用,经基本医疗保险支付后,个人自付部分医疗费用超过大病保险个人起付标准的,按规定纳入大病保险支付范围。参保居民大病保险个人起付标准为12000元,城乡居民大病保险基金负担50%,年度内支付封顶线为20万元。

大病保险支付范围具体包括:城乡居民基本医疗保险住院起付标准自付费用、统筹内个人按比例自付费用、乙类自付比例部分费用、基本医疗保险支付封顶线以上部分医疗费用和门诊特殊治疗最高支付限额以上部分费用。

第三十四条 重点救助对象(低保对象、特困供养人员

和低收入救助对象(建档立卡贫困人口及低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者)的大病保险起付标准为普通大病保险起付标准的50%,城乡居民大病保险基金负担比例增加5%。

第三十五条 大病保险依法通过公开招投标形式选定商业保险机构承办。经办机构与中标的商业保险机构签订保险合同,合同期限原则不少于3年。保险合同应明确双方的权利、义务、变更和解除条件、违约责任等。在大病保险合作期限内,保险合同(或者保险单)一年一签。

第三十六条 大病保险的基点赔付率不低于96%。中标商业保险机构实际净赔付率低于基点赔付率的,低于部分须全部返还基本医疗保险基金;实际净赔付率高于基点赔付率的,由商业保险机构自行承担。商业保险机构应当加强管理,控制风险,降低管理成本,提高偿付能力,提升服务质量,维护参保居民的合法权益。

第三十七条 市人社部门通过日常抽查、受理投诉等方式进行监督检查,督促商业保险机构严格履行合同内容,提高服务质量和水平,并确保参保居民信息安全,防止信息外泄和滥用,对违法违约行为及时进行处理,并委托第三方对上年度大病保险合同履行及盈亏情况进行评估。市财政部门要明确大病保险财务列支和会计核算办法,加强基金管理。市审计部门按规定进行审计。

第三十八条 引导和鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险、大病保险相衔接的商业保险产品,共同构建多层次保障体系,切实减轻参保居民的大病医疗费用负担。

第五章 基金管理

第三十九条 城乡居民基本医疗保险基金的来源:

(一)个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)各级政府补助资金;

(三)利息收入;

(四)社会捐赠的资金;

(五)其他合法收入。

第四十条城乡居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户储存、独立核算,任何单位和个人不得挤占、挪用。

经办机构负责城乡居民基本医疗保险基金预决算编制、基金筹集、医疗费用结算及基金会计核算和管理等工作。建立健全内部管理制度,加强城乡居民基本医疗保险基金收支管理,并接受人社、财政、审计等部门的监督检查,每年定期向社会公布城乡居民医保运行情况。

第四十一条 城乡居民基本医疗保险基金用于城乡居民住院、门诊统筹和购买大病保险等支出,不得用于经办机构工作经费和按规定应当由政府安排资金的公共卫生服务项目、特殊人群福利待遇等。

第四十二条 各级人社部门应当对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理和运营情况进行监督检查,审核经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算。

各级财政部门应当对城乡居民基本医疗保险有关财务会计管理进行监督检查,开展对城乡居民基本医疗保险基金的财政监督和基金预决算审核。

各级审计部门应当对城乡居民基本医疗保险基金收入、支出和结余的情况进行审计监督。

第六章 信息管理

第四十三条 城乡居民基本医疗保险实行信息化、网络化管理。建立县(市)区政府、乡镇政府、街道办事处、村(居)民委员会统一的基层信息服务平台;建立覆盖全市城乡定点医疗机构的计算机网络;建立健全城乡居民基本医疗保险监控系统,实现智能审核和实时监控。

第四十四条 各级经办机构应当使用城乡居民基本医疗保险信息系统办理参保登记、待遇支付、费用结算等业务。

第四十五条 定点医疗机构应当根据医疗保险联网结算和实时监控的要求,配备必要的信息管理系统,遵守医疗保险信息技术规范和信息安全等相关规定,及时上传医疗保险费用结算相关信息。

第四十六条 城乡居民基本医疗保险信息系统应与民政、扶贫、商业保险等系统进行联网,实现信息共享。

第七章  服务管理与监督检查

第四十七条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。市、县两级经办机构负责定点医疗机构的准入、退出和监管,并与符合条件的医疗机构签订定点服务协议,规范其服务行为,明确权利和义务。

第四十八条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)法律规定不予支付的其他情形。

第四十九条 任何组织或者个人有权对违反社会保险法律、法规的行为进行举报、投诉。

人社、财政、审计、卫生计生等部门及经办机构、医疗保险费征收机构应当依法处理属于本部门职责范围的举报、投诉。

第八章 附 则

第五十条 本办法所称“年度”为自然年度,即每年1月1日至12月31日  。

第五十 城镇职工(含灵活就业人员)基本医疗保险的最高支付限额、住院起付标准、未办理转诊(转院)及异地安置备案手续、精神疾病患者在专科定点医疗机构住院起付标准、灵活就业人员欠费超过12个月的等待期时限和灵活就业人员生育医疗费待遇保障参照本办法执行。

第五十 建档立卡贫困人口在三级医疗机构住院,统筹基金负担55%;建档立卡贫困学生儿童在参保地发生的无第三方责任人的意外伤害,一个年度内门诊统筹基金最高支付限额为1000元,符合城乡居民基本医疗保险政策范围内的医疗费用,不设起付标准,门诊统筹基金负担55%、个人负担45%。属于意外伤害的,由接诊的定点医疗机构二日内(节假日顺延)向当地经办机构申报核定。执行期限至2020年12月31日。

第五十 本办法如与国家和省有关规定不一致的,按国家和省规定执行。

第五十  本办法自2018年1月1日起施行。


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