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梅州市基本医疗保险医疗费用结算办法(试行)

2018年01月01日起施行

第一章  总 则

第一条  进一步完善医疗保险支付制度,建立基本医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制,推动医疗服务的精细化管理,切实维护基本医疗保险参保人的基本医疗权益,保障基本医疗保险基金平稳运行,根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(粤府办[2017]65号)、《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》(粤人社函〔2017〕3457号)等国家和省相关文件精神,结合本市实际,制定本办法。

第二条  本办法中的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险(下称职工医保)、城乡居民基本医疗保险(下称城乡居民医保)。

第三条  本市基本医疗保险参保人(下称参保人)在本市统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构(下称定点医疗机构)发生的基本医疗费用,按照本市医疗保险有关规定,属个人支付范围的由定点医疗机构向参保人收取,属基本医疗保险基金支付范围的由定点医疗机构记账,社会保险经办机构按本办法与定点医疗机构进行结算。

第四条  建立全市基本医疗保险基金支出总额控制机制,按照以收定支、收支平衡、略有结余和保障参保人基本医疗需求的原则,加强年度基本医疗保险基金收支预算编制和管理,科学确定全市基本医疗保险基金支出年度总额控制目标。

第二章  病种分值结算                                        

第五条  按病种分值付费是指按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则,在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预算内,根据各病种均次费用与某固定值的比例关系确定相应的病种分值,按照医疗机构的服务能力和水平确定医院系数,年终社会保险经办机构根据医院得到的总分值和系数,按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

第六条  全市职工医保年度可分配资金总额按如下办法确定:

按当年度职工医保统筹基金收入,剔除机动储备金、住院费用中按床日结算、门诊特定病种、异地联网即时结算、零星报销、统筹基金划入个人账户、门诊诊查费定额报销和其他支出后确定。当年度职工医保统筹基金一次性趸缴收入按年度分摊计算当年收入。

第七条  全市城乡居民医保年度可分配资金总额按以下办法确定:

按当年度全市城乡居民医保基金筹资总额,剔除机动储备金、住院费用中按床日结算和按定额补助标准结算、普通门诊统筹、门诊特定病种、异地联网即时结算、零星报销、大病保险保费、门诊诊查费定额报销和其他支出后确定。

第八条  机动储备金分别以当年度全市职工医保统筹基金收入、城乡居民医保筹资总额的5%计算。本办法实施的首年,机动储备金在基本医疗保险基金历年结余中计算,不计入确定年度可分配资金总额的剔除项目;本办法实施的次年开始,机动储备金在基本医疗保险基金当年收入中计算。

第九条  根据定点医疗机构上年度实际医疗费用发生情况筛选出常见病、多发病,建立按分值结算的病种库,按国际疾病分类标准ICD-10予以分类,结合治疗方式汇总统计各病种住院次均基本医疗费用,除以固定参数确定各病种的初步分值。未赋予分值的病种视为一个特别病种。

第十条  市社会保险经办机构按本办法第九条规定确定病种的初步分值后,征求各定点医疗机构意见,并组织卫计部门、医院代表、医疗专家进行论证和修正分值。修正后的分值报市人力资源和社会保障局征求意见后确定公布。

第十一条  病种分值一经确定,一个年度内不再改变。如因医疗技术发展、新药发明等原因,导致部分病种医疗费用明显增长时,由定点医疗机构在年度清算后1个月内向市社会保险经办机构提出申请。市社会保险经办机构核实后,按本办法第十条规定报市人力资源和社会保障局征求意见后再进行调整。

第十二条  根据各定点医疗机构级别、病种结构、收费标准、医疗机构功能定位等因素,结合定点医疗机构服务质量考核情况,合理确定各定点医疗机构的权重系数,作为定点医疗机构病种分值权重分配系数。

第十三条  定点医疗机构应按规定使用住院病人病案首页,严格按照国际疾病分类标准ICD-10对疾病进行分类编码,并在参保人出院后10日内上传准确的疾病编码、诊治方式编码。

第十四条  参保人在定点医疗机构发生按分值结算的病种,按参保人出院的临床第一诊断(主要诊断)及其诊治方式确定其所对应的分值。

第十五条  对住院基本医疗费用超过该病种上年度平均基本医疗费用2倍的,按以下公式重新计算该次住院的病种分值。

分值=[(该次住院基本医疗费用÷同一权重系数的定点医疗机构该病种上年度平均基本医疗费用)-0.8]×该病种分值

第十六条  对住院基本医疗费用低于该病种上年度平均基本医疗费用40%的,按以下公式重新计算该次住院的病种分值。

分值=该次住院基本医疗费用÷同一权重系数的定点医疗机构该病种上年度平均基本医疗费用×该病种分值

第十七条  参保人出院后10日内因同一疾病,重复在同一定点医疗机构住院的(急性发作或其他特殊原因除外),不重复计算分值。住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的,按同一次住院结算。

第十八条  定点医疗机构有分解住院、降低住院标准、诊断升级、高套分值及降低服务质量等违规行为的,当次住院的分值不予计算,并按该分值的3倍予以扣减。

参保人在定点医疗机构住院发生的基本医疗费用因定点医疗机构原因未记账的,参保人在社会保险经办机构办理零星报销后,统一纳入该定点医疗机构的分值结算,参保人已支付的当次住院全部基本医疗费用计入该医疗机构结算支付费用总额。

第十九条  职工医保、城乡居民医保当月分值单价按如下办法确定:

职工医保当月分值单价=(上年度职工医保市内住院费用月平均基金支付额+全市当月职工医保参保人住院个人自付总额)÷全市当月各定点医疗机构总分值之和

城乡居民医保当月分值单价=(上年度城乡居民医保市内住院费用月平均基金支付额+全市当月城乡居民医保参保人住院个人自付总额)÷全市当月各定点医疗机构总分值之和

参保人住院个人自付总额是指住院医疗总费用剔除自费金额、医保记账金额。

第二十条  当月定点医疗机构总分值=该定点医疗机构分值总数×定点医疗机构权重系数

第二十一条  定点医疗机构的月度预结算金额,分别根据职工医保、城乡居民医保的当月分值单价按以下办法计算:

定点医疗机构月度预结算金额=当月定点医疗机构总分值×当月分值单价-当月定点医疗机构按分值结算病种的参保人住院个人自付总额

计算出的月度预结算金额大于当月医保记账金额时,按医保记账金额进行预结算;小于当月医保记账金额时,按计算出的月度预结算金额进行预结算。

第二十二条  年度结束时,如各定点医疗机构住院费用医保记账金额总和未达到年度可分配资金总额,按医保记账金额的105%作为年度可分配资金总额,但最高不超过按本办法计算的数额。

第二十三条  职工医保、城乡居民医保年度分值单价按如下办法确定:

职工医保当年度分值单价=(职工医保年度可分配资金总额+全年职工医保参保人个人自付总额)÷当年各定点医疗机构总分值之和

城乡居民医保当年度分值单价=(城乡居民医保年度可分配资金总额+全年城乡居民医保参保人个人自付总额)÷当年各定点医疗机构总分值之和

当年度分值单价不得高于上年度分值单价的110%。

第二十四条  定点医疗机构的住院基本医疗费用年度应支付总额(下称年度应支付总额),分别根据职工医保、城乡居民医保的年度分值单价按以下办法计算:

年度应支付总额=当年定点医疗机构总分值×当年分值单价-当年定点医疗机构按分值结算病种的参保人个人自付总额

年度清算实际支付额=年度应支付总额-已支付的月度预结算金额

第二十五条  如定点医疗机构医保记账金额小于按本办法第二十四条计算出的年度应支付总额,按以下方式计算年度应支付总额。

年度应支付总额=定点医疗机构医保记账金额+[(按本办法第二十四条计算出的年度应支付总额-定点医疗机构医保记账金额)×30%]

第二十六条  各级社会保险经办机构根据全市统一的职工医保和城乡居民医保月分值单价、年度分值单价,做好所属参保人的医疗费用预结算、年度清算工作。各县(市、区)城乡居民医疗保险基金出现当期收支赤字的,按市政府有关文件规定执行。

第二十七条  定点医疗机构年初可向社会保险经办机构申请拨付资金,用于定点医疗机构为参保人提供医疗服务的资金周转。预拨资金具体办法按市财政局、市社会保险基金管理局有关规定执行。

第二十八条  当年度未使用的机动储备金,计入下一年度可分配资金总额;年度可分配资金总额经实际分配后仍有结余的,可留转至下一年度使用,计入下一年度可分配资金总额。

第三章  其他结算方式

第二十九条  参保人发生的符合基本医疗保险规定的普通门诊统筹基本医疗费用,实行总额控制付费,由社会保险经办机构与定点医疗机构按项目付费方式结算。

第三十条  参保人在定点医疗机构发生的门诊特定病种基本医疗费用,社会保险经办机构按项目付费方式结算。

第三十一条  梅州市城乡居民基本医疗保险定额补助项目按市政府有关规定结算。

第三十二条  精神类疾病住院超过30天的,按床日结算标准结算,不列入按病种分值结算。

第三十三条  参保人发生的不纳入分值结算的住院基本医疗费用结算方式、结算标准另行制订。

第四章  结算管理

第三十四条  定点医疗机构要遵循合理检查、合理用药、合理治疗服务原则,严格按照有关规定提供基本医疗服务,使用超出基本医疗保险范围的医疗服务及用药,需经患者或其家属同意并签字。

第三十五条  非公立定点医疗机构根据医疗机构类型、级别,统一按本市价格行政部门规定的非营利性公立医疗机构医疗服务收费标准执行。

第三十六条  定点医疗机构于每月15日前,向社会保险经办机构申报结算上月记账的基本医疗费用。社会保险经办机构应于上报资料截止日起30个工作日内支付月度预结算金额,并预留5%作为服务质量保证金。

第三十七条  市社会保险经办机构应将定点医疗机构重复住院率、病种费用增长率、“三大目录”外费用比例、疾病编码准确率、大型设备阳性率、合理用药等指标纳入医疗保险服务协议,并与续签协议、服务质量保证金、拨付预付金相挂钩。

第三十八条  各定点医疗机构在规定的时间内申报结算年度基本医疗费用的,社会保险经办机构在每年3月底前完成上年度的年度清算工作,并按照服务协议等有关规定结算服务质量保证金。

第五章    监督管理

第三十九条  各定点医疗机构应加强对医务人员诊疗行为的规范和管理,按要求开展病案首页和疾病编码的应用工作,按照病案管理和本办法的要求做好病案首页填报工作。

第四十条  社会保险经办机构应加大对定点医疗机构执行服务协议情况的检查力度,加强基本医疗保险统筹基金支出的审核。对定点医疗机构违反服务协议约定的,应当追究违约责任;涉嫌违法的,应及时向同级社会保险行政部门报告。

第四十一条  定点医疗机构违反法律、法规及有关规定的,行为发生地的社会保险行政部门应依法予以查处;属卫计、药监、价格等行政部门职责管理范围的,社会保险行政部门应及时移交相关部门处置;涉嫌犯罪的,应移送司法机关追究刑事责任。

第四十二条  卫计行政部门应加强各定点医疗机构病案系统管理及病案管理培训工作,定期对疾病编码工作进行指导和检查。加强对本地区医疗费用增长率等情况的监测。加强对定点医疗机构及医务人员执业行为的监督管理,及时查处违法违规执业行为并予以通报。

第四十三条  市社会保险行政部门会同市社会保险经办机构、市卫计行政部门建立医疗卫生专家库,不定期组织专家对各定点医疗机构提供医疗服务和执行医疗保险政策规定等情况进行监督检查,加强对基本医疗保险费用支出的监管。

第六章   附 则

第四十四条  本市按分值结算的病种及分值、各定点医疗机构权重系数、按床日结算标准、定额补助标准等,由市社会保险经办机构制订方案,报请市人力资源和社会保障局批准。市人力资源和社会保障局征求市卫生和计划生育局、市财政局意见后,批复市社会保险经办机构执行并公布。

第四十五条  定点医疗机构住院基本医疗费用以每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

第四十六条  本办法从2018年1月1日起试行,有效期至2020年12月31日止,期间如遇国家、省重大政策调整,按国家、省规定执行。本办法有效期届满,经评估认为需要继续施行的,根据评估情况重新修订。此前制定的有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。

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