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湖州市区职工基本医疗保险规定

2011年07月01日起施行

  第一章 总 则
  第一条 为保障参保人员的基本医疗保险待遇,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)和《湖州市人民政府关于印发湖州市基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》(湖政发〔2010〕56号)等文件精神,结合市区实际,制定本规定。
  第二条 本规定适用于市区行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工(雇工)和退休人员。
  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称城镇个体劳动者)可以参加职工基本医疗保险。
  第三条 建立健全职工基本医疗保险制度必须坚持下列原则:
  (一)职工基本医疗保险筹资和保障水平应当与当地经济社会发展水平相适应;
  (二)所有用人单位及其职工都应当参加职工基本医疗保险,并实行属地管理;
  (三)职工基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担;
  (四)职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
  第四条 职工基本医疗保险实行市级统筹,社会保险行政部门主管职工基本医疗保险工作,社会保险行政部门下属的医疗保险经办机构具体负责职工基本医疗保险的日常管理工作。
  卫生、财政、税务、审计、物价、药品监督等部门以及社会保险监督委员会应当按照各自职责做好本规定的实施和监督工作。
  第二章 基本医疗保险费筹集
  第五条 用人单位应当按照《社会保险法》及相关规定办理职工基本医疗保险参保登记手续。
  第六条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工按以下规定共同缴纳:
  (一)国家机关(含参照公务员法管理的单位)、全额拨款事业单位每月按照单位缴费基数(上年度全省在岗职工月平均工资乘以在职职工人数)的8.5%缴纳基本医疗保险费(其中:6.5%为住院医疗保险费,2%为门诊医疗保险费);在职职工每月按照上年度全省在岗职工月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位每月从其工资中代扣代缴。
  (二)企业、非全额拨款事业单位以及其他用人单位每月按照单位缴费基数(其中:非全额拨款事业单位为全部在职职工基本养老保险缴费基数,企业以及其他用人单位为全部在职职工上月工资总额)的8.5%缴纳基本医疗保险费(其中:6.5%为住院医疗保险费,2%为门诊医疗保险费);在职职工每月按照上年
  度全省在岗职工月平均工资的1%缴纳基本医疗保险费,由用人单位每月从其工资中代扣代缴。
职工月工资低于上年度全省在岗职工月平均工资60%的,按照60%确定;高于上年度全省在岗职工月平均工资300%的,按照300%确定。
  (三)城镇个体劳动者每月按照缴费基数(上年度全省在岗职工月平均工资的60%)的9.5%缴纳基本医疗保险费(其中:6.5%为住院医疗保险费,2%为门诊医疗保险费,1%为个人账户资金)。具体数额由市社会保险行政部门公布。
  (四)退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
第七条 参保人员办理退休时,其职工基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限相加必须达到男满25年、女满20年(其中:住院医疗保险费实际缴费年限必须满5年,门诊医疗保险费实际缴费年限必须满10年),方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
  不符合上述缴费年限规定的,必须按办理退休手续时的本人缴费基数和规定的缴费比例一次性补缴住院医疗保险费以及按 0.4万元(城镇个体劳动者为0.3万元)×[(120-已缴月数)/120]的标准一次性补缴门诊医疗保险费。
  职工基本医疗保险制度(包括大病统筹)实施前职工的工作年限,按国家和省有关规定可以计算为连续工龄或基本养老保险视同缴费年限的,可以作为职工基本医疗保险视同缴费年限。
  第八条 由用人单位缴纳的基本医疗保险费列支渠道为:机关、事业单位在“社会保障费”中列支;企业以及其他用人单位在“应付福利费”和“劳动保险费”中列支。
  第三章 统筹基金和个人账户
  第九条 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
  统筹基金由用人单位和城镇个体劳动者缴纳的基本医疗保险费以及政府财政转移支付等资金组成。个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费(城镇个体劳动者为缴费中的个人账户资金)以及退休人员按规定从统筹基金中划入的资金组成。
  基本医疗保险基金实行财政专户管理,基本医疗保险统筹基金和个人账户应单独建账、专款专用,由财政部门和医疗保险经办机构按职责进行管理。
  第十条 基本医疗保险统筹基金主要用于支付住院、门诊医疗费用中应由统筹基金支付的费用等;个人账户主要用于支付住院、门诊符合规定的医疗费用中由个人负担的医疗费用。
  第十一条 参保人员个人账户按以下办法划入:
  (一)在职职工个人账户每月由本人缴纳的基本医疗保险费划入;
  (二)城镇个体劳动者个人账户每月由本人缴纳的个人账户资金划入;
  (三)退休人员个人账户每月按每人35元标准由基本医疗保险统筹基金划入。
  第十二条 基本医疗保险基金的银行计息办法为:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
  个人账户的本金和利息归个人所有,个人账户余额可按规定转移、结转使用;参保人员出国(境)定居的,可以一次性退还本人;参保人员死亡后,可以依法继承。
  第四章 基本医疗保险待遇
  第十三条 单位职工参加职工基本医疗保险的,当月参保缴费,次月享受医保待遇。城镇个体劳动者
  首次参加职工基本医疗保险的,必须连续缴费满3个月后方可享受医保待遇;中断后3个月内续保的,在补缴中断期间医疗保险费后的次月享受医保待遇,不补缴或超过3个月后续保的,必须从续保之月起缴费满3个月后方可享受医保待遇。
  第十四条 参保人员办理退休时,其职工基本医疗保险累计缴费年限不符合本规定第七条第一款规定的条件,又不愿按第七条第二款规定补缴的,自次月起终止职工基本医疗保险关系,不享受职工基本医疗保险待遇。
  第十五条 参保人员在定点医疗机构住院治疗,基本医疗保险统筹基金设起付标准,不设最高支付限额。
  住院起付标准为:同一医保年度内(医保年度统一为当年7月1日至次年6月30日),第一次住院的,市内三级医疗机构800元、二级医疗机构600元、一级及以下医疗机构300元,转市外定点医疗机构800元;从第二次住院起,不再设起付标准。
  基本医疗保险统筹基金报销比例为:一个医保年度内,参保人员发生符合规定的住院累计医疗费用,起付标准以上至上年度全省在岗职工平均工资3倍部分,在职人员报销80%、退休人员报销85%;上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分,在职人员报销85%、退休人员报销90%;上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分,在职、退休人员均报销90%。
  第十六条 参保人员在定点医疗机构门诊就医或在定点零售药店购药,基本医疗保险统筹基金报销比例为:在二级、三级医疗机构就医或零售药店购药发生符合规定的医疗(药)费用,报销50%;在一级及以下医疗机构就医发生符合规定的医疗费用,报销60%。同一医保年度内,基本医疗保险统筹基金最高报销额在职人员为960元、退休人员为1080元。
  为方便异地安置人员和长期驻外职工异地就医,经本人申请,并经医保经办机构核准,可发给每月70元的门诊包干费,个人账户不再划入。选择门诊医疗包干待遇的人员,在同一医保年度内不得变更。
  第十七条 参保人员因特殊病种在定点医疗机构门诊治疗,基本医疗保险统筹基金报销比例为:一个医保年度内,发生符合规定的累计医疗费用,不超过上年度全省在岗职工平均工资3倍部分,在职人员报销80%、退休人员报销85%;上年度全省在岗职工平均工资3倍以上至6倍部分,在职人员报销85%、退休人员报销90%;上年度全省在岗职工平均工资6倍以上部分,在职、退休人员均报销90%。特殊病种项目及经办规定由市社会保险行政部门另行制定。
  第十八条 参保人员医疗费用报销应当符合基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录。参保人员因
  治疗需要使用基本医疗保险乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费用,先由个人按规定自理部分医疗费后,再按规定结算。具体支付标准等管理办法由市社会保险行政部门另行制定。
  第十九条 参保人员因病情需要转外地就医的,应当由本市定点医疗机构副主任医师以上职称的医生提出转外地就医意见,经该定点医疗机构出具转院证明后,到医疗保险经办机构办理转院报备登记手续。
  在外地定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用,基本医疗保险统筹基金报销按本规定第十五条、第十六条、第十七条、第十八条执行。因病情需要确需到外地非定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用,先由个人自理5%后,再由基本医疗保险统筹基金按本规定第十五条、第十六条、第十七条、第十八条规定的比例报销。
  第二十条 下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围:
  (一)在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用;
  (二)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;
  (三)应当由第三人负担的医疗费用;
  (四)应当由公共卫生负担的医疗费用;
  (五)在境外就医的医疗费用;
  (六)参保人员被暂停、停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用;
  (七)其他按规定不予支付的医疗费用。
  第二十一条 离休人员、老红军的医疗待遇不变,经费按原渠道解决,不足支付时由同级政府帮助解决。
  一至六级残疾军人、劳动模范等人员的医疗待遇按原有关规定执行。
  第五章 医疗救助
  第二十二条 医疗救助对象是参加职工基本医疗保险,因病致贫、因病返贫的人员,因患大病,发生符合规定的医疗费用经基本医疗保险报销和单位、其他部门补助后,当年自付医疗费用仍超过5000元并影响家庭基本生活的,可申请医疗救助。具体如下:
  (一)最低生活保障对象;
  (二)城镇“三无”对象;
  (三)夫妻双方系失业或单亲家庭失业人员;
  (四)持《低收入职工优惠证》的职工;
  (五)其他特困人员。
  第二十三条 医疗救助资金的来源:
  (一)政府财政预算安排;
  (二)原重大疾病医疗救助金结余资金;
  (三)社会救助及其他资金。
  第二十四条 社会保险行政部门于每年年底根据参保缴费人员中个人医疗费用自付情况和医疗救助资金的实际承受能力,确定医疗救助标准。医疗救助金由社会保险行政部门组织发放。
  第六章 医疗保险定点管理
  第二十五条 基本医疗保险实行医疗机构、零售药店定点管理。社会保险行政部门应当根据城乡发展,行政区划设置和参保人员分布等实际情况,制定基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下统称定点单位)发展规划、管理办法,按照兼顾专科与综合、中医和西医结合、优先选择实行药品零差率的社区卫生服务机构的原则以及规定的条件确定定点单位。
  第二十六条 医疗保险经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议,明确双方的权利、义务与责任,规范医疗服务行为。
  第二十七条 社会保障卡经办机构和医疗保险经办机构应当为参保人员发放社会保障卡和《职工医疗保险证历本》(以下简称医保卡证)。参保人员首次参保时的医保卡证免费发放。
  参保人员在定点单位就医、购药需持本人医保卡证。
  第二十八条 定点医疗机构应当根据管理服务的需要,建立医保医师制度,为参保人员提供合理、必要的医疗保险服务。医保医师应当根据参保人员的病情,按照有关规定开具处方,参保人员可以在定点医疗机构配药或持医保卡证和处方到定点零售药店购药。参保人员可以持医保卡证直接到定点零售药店购非处方药。
  第二十九条 社会保险行政部门应当对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰和奖励。
  第七章 医疗费用结算管理
  第三十条 参保人员在联网的定点单位发生的医疗费用,应当由个人支付的,由定点单位直接向个人收取;应当由基本医疗保险基金支付的,由定点单位向医疗保险经办机构结算。定点单位应当将医疗费用结算单、门诊处方及住院费用明细表等及时报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构依据规定的支付范围和支付标准对医疗费用进行审核,扣除不符合规定的医疗费用后,定期结算拨付给定点单位。
  第三十一条 参保人员在未联网的定点医疗机构就医发生符合规定的医疗费用,先由个人垫付,再由个人凭医保卡证、病历、处方、出院小结、发票、医疗费用清单等到医疗保险经办机构审核报销。
  第三十二条 参保人员经向医疗保险经办机构报备登记异地居住以及长驻外地工作或因公出差,就近在当地定点医疗机构就医发生的医疗费用,经医疗保险经办机构审核,符合基本医疗保险支付范围的,按规定报销。
  第三十三条 定点医疗机构在结算医疗费用时,需提供有关检查治疗和用药的明细清单。定点医疗机构提供自费药品和自费医疗服务项目时,应当对患者或亲属履行书面告知义务。
  第三十四条 医疗保险经办机构与定点单位实行按月结算。医疗保险经办机构对定点单位提交的结算凭据确认无误后,对符合规定的医疗费用按相关规定予以结算。具体办法由市社会保险行政部门另行制定。
  第三十五条 参保人员的医保卡证,仅限于参保人员本人使用,参保人员应当妥善管理,不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡损坏的,应当凭本人身份证等有效证件到社会保障卡经办机构办理挂失、补办手续。
  第八章  罚 则
  第三十六条 定点单位及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的,由社会保险行政部门按《社会保险法》及相关规定责令退回并予以处罚。
  第三十七条 用人单位不办理基本医疗保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,按《社会保险法》及相关规定对用人单位及责任人员处以罚款。用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的,由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足,并按《社会保险法》规定加收滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门按《社会保险法》规定处以罚款。
  第三十八条 参保人员将医保卡证借给他人,骗取医疗保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金并处以罚款。
  第三十九条 有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的,由相关行政部门给予行政处分:
  (一)工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的;
  (二)与参保人员或者定点单位串通,将不符合基本医疗保险支付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的;
  (三)征收医疗保险费或者审核医疗费用时徇私舞弊的;
  (四)利用职权或者工作之便索贿受贿,牟取私利的;
  (五)其他严重违反医疗保险规定,侵害参保人员利益的。
  第九章  附 则
  第四十条 社会保险行政部门、财政部门可以按照“以收定支,收支平衡”的原则,结合经济社会发展实际,对职工基本医疗保险缴费标准和相关待遇提出调整意见,经市政府批准后调整。
  第四十一条 城镇居民基本医疗保险参保人员就业后转而参加职工基本医疗保险的,在办理退休时,其城镇居民基本医疗保险缴费年限可折算为职工基本医疗保险缴费年限。具体折算办法为城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每4年折算为1年的职工基本医疗保险实际缴费年限,不满4年的,折算到月(折算后不满1个月的按1个月计算)。
  第四十二条 有条件的用人单位可以建立职工补充医疗保险,用于在职职工和退休人员门诊和住院医疗费用补助。
  第四十三条 公务员在参加职工基本医疗保险的基础上,可按国家有关规定享受医疗补助。具体办法另行制定。
  第四十四条 根据经济社会发展情况,适时建立基本医疗保险意外伤害附加保险。具体办法另行制定。
  第四十五条 本规定自2011年7月1日起施行。《湖州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(湖政发〔2001〕111号)、《湖州市区城镇企业职工基本医疗保险暂行办法》(湖政办发〔2001〕78号)同时废止。
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