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中山市门诊基本医疗保险办法

发布时间 : 2016-08-08 15:35     来源:社保100     阅览数:211

第一条 为完善我市社会医疗保险制度,保障城镇职工、城乡居民及其他社会成员基本医疗需求,在基本医疗保险制度基础上,建立门诊统筹制度,根据国家、省有关文件精神,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织(以下统称“用人单位”),以及用人单位职工、本市户籍城乡居民(不含随用人单位已参加门诊基本医疗保险的人员,下同)、已参加本市基本医疗保险的达到国家法定退休年龄非本市户籍人员、各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生(以下统称参保人)。

本市户籍应征服兵役的人员暂不按本办法参加门诊基本医疗保险。法律法规另有规定的,从其规定。

第三条 市人力资源社会保障部门是门诊基本医疗保险的行政主管部门,负责本办法的组织实施;市卫生部门负责组织协调各镇(区)社区卫生服务站建设布点工作;市社会保险经办机构负责门诊基本医疗保险基金的管理和待遇给付等工作;各镇(区)社会保险经办机构、镇(区)级医疗机构配备相应人员,负责辖区内实施门诊基本医疗保险的具体工作。

市财政、地税、食品药品监管、审计、民政、教育等部门按照各自职责协同实施本办法。

第四条 门诊基本医疗保险遵循用人单位与个人缴费、集体扶持、政府补贴相结合的原则;坚持以收定支,收支平衡的原则;坚持参保人义务与权利相对应的原则;坚持重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用的原则;坚持就近就医,方便管理的原则;坚持逐步推进,最终实现全覆盖的原则。

第五条 设立门诊基本医疗保险基金,实行全市统筹使用。门诊基本医疗保险基金由下列各项构成:

(一)用人单位缴纳的门诊基本医疗保险费;

(二)个人缴纳的门诊基本医疗保险费;

(三)市、镇(区)两级财政补贴;

(四)门诊基本医疗保险基金的利息;

(五)依法纳入门诊基本医疗保险基金的其他收入。

门诊基本医疗保险不设置个人医疗账户。

第六条 门诊基本医疗保险费以上年度全市职工月平均工资为缴费基数(缴费基数取整至百位数,十位和个位数下调为零)乘以0.5%计算,分别按以下比例缴纳:

(一)用人单位按缴费基数0.2%的比例缴纳,在职职工按缴费基数0.2%的比例缴纳,市、镇(区)两级财政各按缴费基数的0.05%对当月参保缴费的在职职工给予补贴;

(二)本市户籍城乡居民个人按缴费基数0.2%的比例缴纳,市、镇(区)两级财政各按缴费基数的0.15%对当月参保缴费的本市户籍城乡居民给予补贴;

(三)已参加本市基本医疗保险达到国家法定退休年龄的非本市户籍人员,以个人身份参加门诊基本医疗保险的,按缴费基数0.5%的比例缴纳;

(四)各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生按缴费基数0.2%的比例缴纳,省属和市属学校参保学生的政府财政补贴部分,由市级财政按缴费基数0.3%给予补贴;镇(区)属学校参保学生的政府补贴部分,由所在镇(区)财政按缴费基数0.3%给予补贴。

第七条 门诊基本医疗保险费不得减免。

第八条 实行一级财政管理体制的镇(区),市财政不再负担门诊基本医疗保险补贴经费,市财政补贴的份额由镇(区)财政承担。

第九条 门诊基本医疗保险缴费基数和缴费比例,可根据本市经济社会发展、医疗消费水平以及门诊基本医疗保险基金支出情况,由市人力资源社会保障部门提出方案,报请市政府批准后作相应调整。

第十条 参加失业保险的参保人失业后,在按月领取失业保险金期间的门诊基本医疗保险费,个人缴纳的部分从领取的失业保险金中代收代缴。

第十一条 城镇职工由所在用人单位负责办理参保登记手续;本市户籍城乡居民以家庭户为参保单位办理参保缴费手续;各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生由所在学校负责办理参保缴费手续(以下统称“参保单位”)。办理门诊基本医疗保险参保手续时,参保单位内所有人员均应参保。

参加门诊基本医疗保险的参保单位或个人,如不再参加门诊基本医疗保险的,应于当年5月23日前到市社会保险经办机构办理参保变更手续。

第十二条 门诊基本医疗保险年度与基本医疗保险年度相同。每月1日至25日为当月门诊基本医疗保险参保缴费时间。

第十三条 参保人缴纳门诊基本医疗保险费,由市社会保险经办机构指定银行代收或由地税部门征收。

市、镇(区)财政承担的门诊基本医疗保险费补贴,由财政部门按参保人员名册统一核付。市、镇(区)财政部门应将本级财政承担的门诊基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算,其中镇(区)级财政承担的门诊基本医疗保险费补贴,由市财政在返还镇(区)税收分成中予以扣收,并按时统一划入门诊基本医疗保险基金专户。

第十四条 门诊基本医疗保险费纳入市财政专户管理,专款专用。任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占,违者除责令如数归还外,还须依法追究其行政、法律责任。

第十五条 各镇政府(区办事处)或参保单位可根据自身经济情况,对个人缴费部分给予补助。

本市户籍低保户、城镇“三无人员”(指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人的城镇居民)、低收入家庭成员、丧失劳动能力的残疾人,纳入扶贫助学范围的各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生,个人缴费部分由城乡基本医疗救助金支付,农村五保户个人缴费部分由镇(区)财政负担。低保户、城镇“三无人员”、低收入家庭成员及丧失劳动能力的残疾人、农村五保户的个人缴费部分由镇(区)按参保人数补贴到村(社区),纳入扶贫助学范围的各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生,个人缴费部分由相关部门按参保人数申领后补贴到学校。

第十六条 门诊基本医疗保险实行门诊费用包干制度。市社会保险经办机构根据各镇(区)级定点医疗机构或镇(区)主管村(社区)卫生服务站的机构申报的包干参保人数,将门诊医疗包干费在预留5%作为质量保证金后,全额拨付其统筹分配。

第十七条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增,导致定点医疗机构因救治所发生的医疗费用超出门诊医疗包干费用时,由市政府协调解决。

第十八条 门诊基本医疗保险基金及其营运收益、门诊基本医疗保险各项待遇,按国家规定免征税费。

第十九条 参保人按规定缴纳门诊基本医疗保险费后,自缴费次月1日起,享受本办法规定的医疗保险待遇。参保人停止缴纳门诊基本医疗保险费,自停止缴交月的次月1日起,不再享受相应的医疗保险待遇。

第二十条 参保人门诊就医,原则上应到村(社区)定点医疗机构诊治;病情需要的,可到镇(区)级定点医疗机构就医。

第二十一条 参保人应选定镇(区)内存在管辖关系的一家镇(区)级定点医疗机构及一家村(社区)定点医疗机构就医。参保人如需变更就医点的,应按有关规定办理变更手续,自办理变更手续的次月起,到变更后的定点医疗机构就医,按规定享受相应的医保待遇。参保人选择的就医点所在镇(区)未设镇(区)级医疗机构的,只能选择一家村(社区)定点医疗机构就医,不能再选择其他镇(区)的镇(区)级定点医疗机构就医。

市级医疗机构下辖的医疗门诊部,暂不纳入门诊基本医疗保险定点医疗机构范围。

第二十二条 门诊基本医疗保险报销范围包括:

(一)使用规定范围内药品所发生的费用;

(二)肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液(含一次性注射器、输液器)、换药、清创缝合所发生的费用;

(三)血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光(透视及照片)、黑白B超、心电图检查、氧气吸入(低流量给氧、中流量给氧、高流量给氧)、糖尿定性试验、电脑血糖监测及局部浸润麻醉所发生的费用。

第二十三条 参保人每次就诊发生属报销范围内的门诊医疗费用,在村(社区)定点医疗机构就医的,门诊基本医疗保险基金支付80%,个人自付20%;在镇(区)级定点医疗机构就医的,门诊基本医疗保险基金支付20%,个人自付80%。

第二十四条 参保人连续缴纳门诊基本医疗保险费不满1年的,门诊基本医疗保险年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的0.03倍;连续缴纳门诊基本医疗保险费满1年以上(含1年)的,门诊基本医疗保险年度累计支付限额为上年度全市职工年平均工资的0.05倍(年度累计支付限额取整至个位数,小数点后位数下调为零)。

第二十五条 门诊基本医疗保险待遇的调整,由市人力资源社会保障部门提出具体方案,报请市政府批准后执行。

第二十六条 定点医疗机构建立信息化管理系统,对门诊基本医疗保险实行信息化管理。

第二十七条 参保人在定点医疗机构就诊,应出示本人社会保障卡,并凭本人社会保障卡进行费用结算。

第二十八条 基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度,实行药品零差率销售,将现有的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费后,一般诊疗费纳入门诊基本医疗保险基金支付范围。

第二十九条 异地工作的在职职工或异地定居的退休职工参保人,可到市社会保险经办机构办理异地工作或定居登记手续。自办理异地登记手续的次月起,由市社会保险经办机构按当月缴费标准按月划入其个人银行存折账户包干使用,不再按本办法规定享受相应的门诊基本医疗保险待遇。

第三十条 逐月缴纳基本医疗保险费的用人单位退休人员,由用人单位按当月缴费标准逐月全额缴纳门诊基本医疗保险费。

第三十一条 参保人中断缴费3个月以内,重新参保缴费的,视为连续参保;中断缴费3个月以上,重新参保缴费的,视为重新参保,连续缴费时间自缴费之日重新计算。

第三十二条 门诊基本医疗保险的药品目录及支付比例、医疗费用结算办法及定点医疗机构管理办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

第三十三条 定点医疗机构为门诊基本医疗保险参保人提供医疗服务时,应严格执行《中山市社会医疗保险定点医疗机构管理规定》和《中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定。

第三十四条 建立举报投诉制度,并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。

第三十五条 市社会保险基金监督委员会是门诊基本医疗保险基金的监督组织,依法监督门诊基本医疗保险基金的筹集、管理和使用。

第三十六条 市审计局依法对门诊基本医疗保险基金收支情况进行审计监督。

第三十七条 定点医疗机构或参保人因违反规定套取门诊基本医疗保险基金,导致门诊基本医疗保险基金不合理支付的,除追回所涉金额外,按有关规定进行处理;情节严重的,依法追究刑事责任。

第三十八条 市人力资源社会保障部门依照本办法制定实施细则。

第三十九条 本办法自2013年7月1日起实施,2013年6月按原缴费标准征收,享受相应的医保待遇。2011年6月1日起施行的《中山市门诊基本医疗保险暂行办法》(中府〔2011〕54号)同时废止。

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