泰安市城镇职工基本医疗保险暂行规定

2016-12-08 15:20     来源:社保100     阅览数:493

  第一章 总 则
  第一条 为保障职工基本医疗,建立适应社会主义市场经济体制要求的基本医疗保险制度,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号) 和山东省人民政府《关于贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施意见》(鲁政发〔1999〕94号),结合我市实际,特制定本规定。
  第二条 本规定适用于泰安市行政区域内城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、 外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、 民办非企业单位及其职工和退休人员。
  第三条  职工基本医疗保险实行全市统一政策、统一方案、统一筹资比例、统一个人帐户记入比例。具体实施以县(市、区)为统筹单位,条件成熟时过渡到以市为单位进行统筹。
  第四条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则:基本医疗保险水平与本市生产力发展水平相适应,充分考虑财政、企业和个人的承受能力;基本医疗保险实行属地管理,城镇所有用人单位及其职工都必须参加本市基本医疗保险;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。
  第五条 各级劳动保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门,其所属的医疗保险经办机构具体负责本辖区基本医疗保险业务。
  第二章 基本医疗保险基金的筹集
  第六条 基本医疗保险费缴费率,用人单位按本单位上年度职工工资总额的7%缴纳;职工个人按本人上年度工资收入的2%缴纳,由所在单位代扣代缴;退休人员个人不缴费。
  职工缴费基数低于上年度全市职工平均工资60%的,按全市上年度职工平均工资的 60% 为基数缴纳。 
  进入企业再就业服务中心的国有企业下岗职工,其单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按全市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。
  用人单位在办理社会保险登记时,必须如实申报有关参加基本医疗保险的情况,做到各项保险数据相一致。
  随着经济发展,用人单位和职工缴费率可作相应调整。
  第七条 基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和银行代扣两种形式,按月征缴。用人单位应于每月5日前向医疗保险经办机构办理缴费申报,医疗保险经办机构核准申报后的3 个工作日内按即定缴费方式缴费。
  用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的,其职工和退休人员应暂停享受基本医疗保险待遇。
  第八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,国家机关和主要由财政供给经费的事业单位及社会团体从社会保障费中列支;其他事业单位、民办非企业单位从事业支出中列支;企业从劳动保险费和应付福利费中列支。
  第九条 用人单位按《社会保险费征缴暂行条例》规定,在办理注销社会保险登记前,应当结清应缴纳的医疗保险费及利息。
  用人单位合并、分立、转让、租赁、承包经营时,变更登记后的法人代表或负责人必须承担原用人单位及其职工的医疗保险责任,缴纳其医疗保险费和利息。 破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定,优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按当地退休人员人均医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗
  保险费,由医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。 
  第十条 提倡和鼓励社会各界捐助基本医疗保险基金,支持和发展医疗保险事业。
  第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立与使用
  第十一条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户金两部分构成。基本医疗保险个人帐户,包括职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部和单位缴纳的基本医疗保险费的一部分,按照下列规定记入:
  (一)职工年龄不满45周岁的,按本人上年度工资收入的3.5%记入,满45周岁及其以上的职工按4%记入。
  (二)退休人员的个人帐户按本人上年度养老金的5%记入。本人养老金低于当地上年度社会平均工资的,按当地上年度社会平均工资为记入基数。
  用人单位缴费划入个人帐户后,其余部分建立统筹基金。
  第十二条 个人帐户用于支付本人的门诊医疗费和统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费用,就医时由个人全额结算。
  第十三条 统筹基金主要用于支付职工、退休人员住院医疗费。部分适合门诊治疗的特殊病种的大额医疗费,经批准也可以纳入统筹基金支付范围,其中个人也要负担一定比例。具体办法另行制定。
  第十四条 统筹基金起付标准原则上控制在当地上年度职工平均工资的10%左右,一个医疗年度内,第二次住院的起付标准减半执行,从第三次起不再设起付标准。一个医疗年度内最高支付限额原则上控制在当地上年度职工平均工资的4倍左右。超过最高支付限额以上部分的医疗费,通过建立大额医疗救助金解决,具体办法另行制定。
  第十五条 职工和退休人员住院先由个人自付相当起付标准的医疗费,其后发生的超过起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用,采取分档计算、累计支付、分别负担的办法进行结算,其各自负担比例如下:
  (一)职工
  1.10000元(含10000元)以下的部分,统筹基金支付80%,个人负担20%。
  2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分,统筹基金支付85%,个人负担15%。
  3.20000元以上至30000元的部分, 统筹基金支付90%,个人负担10%。
  (二)退休人员
  1.10000元(含10000元)以下的部分,统筹基金支付85%,个人负担15%。
  2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分,统筹基金支付90%,个人负担10%。
  3.20000元以上至30000元的部分, 统筹基金支付95%,个人负担5%。
  第十六条 统筹基金的具体起付标准、最高支付限额及个人负担比例,由各县市区政府按照以收定支、收支平衡的原则确定。
  统筹基金起付标准和年度最高支付限额的具体数额,由当地劳动保障行政部门按照医疗机构的不同级别确定后向社会公布。
  第十七条 特殊医疗费用属于统筹基金支付的,先由参保人员按规定的比例自付后,再按基本医疗保险给付标准支付。
  第十八条 参保人员患病需异地转诊转院的治疗,应由指定的医疗机构提出申请,经医疗保险经办机构批准。未经批准,转诊转院治疗,或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的,医疗保险经办机构不予报销。
  第十九条 职工和退休人员基本医疗保险费用结算管理办法,由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等有关部门按照国家有关规定另行制定。
  第四章 基本医疗保险基金的管理与监督
  第二十条 基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人都不得挤占或挪用。
  第二十一条 基本医疗保险基金不得减免,不计征各种税费。要完善征缴办法,保证医疗保险基金及时、足额征缴到位。
  第二十二条 根据国家规定,医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费,由同级财政预算解决,不得从基金中提取。
  第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息按下列办法进行:
  (一)当年筹集的部分,按活期存款利率计息;
  (二)上年结转的基金本息,按3 个月期整存整取银行存款利率计息;
  (三)存入社会保障财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。
  第二十四条 个人帐户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和继承,职工跨统筹地区流动时,个人帐户金随之转移。
  第二十五条 用人单位应于每医疗年度末向本单位职工和退休人员公布本单位该年度基本医疗保险费缴纳情况,并接受其监督。
  第二十六条 基本医疗保险基金的管理和使用,接受同级劳动保障、财政、审计等行政部门的监督检查。市、县(市、区)人民政府设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,建立基金超支预警报告制度,加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。
  第五章 有关人员的医疗待遇
  第二十七条 离休人员( 含建国前参加革命工作的老工人)、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。具体管理办法按照省有关部门规定执行。
  第二十八条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,按国家规定享受医疗补助。其医疗补助费主要用于超封顶线以上部分的医疗补助,在基本医疗保险支付范围内、个人自付超过一定数额的医疗补助,按规定享受医疗照顾人员的医疗补助等。
  第二十九条 有条件的企业和自收自支的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准后列入成本。
  补充医疗保险不实行社会统筹,由用人单位管理,主要用于基本医疗保险统筹基金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助。具体支付办法经职工代表大会研究通过后实施。
  第三十条 职工因工(公)伤或患职业病、生育发生的医疗费,按工(公)伤、生育保险规定执行。
原享受公费医疗的普通高等院校学生的医疗费,仍由财政部门按规定标准拨付,由学校负责管理。
职工供养直系亲属的医疗费,仍按原办法解决。
  第六章 医疗服务管理
  第三十一条 市劳动保障行政部门会同有关部门,根据国家有关规定,制定本市的基本医疗服务范围、标准及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施支付标准等相应的管理办法。
  第三十二条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。市劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。医疗保险经办机构按照中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾、方便职工就医的原则,确定定点医疗机构和定点药店,并签订协议,明确双方权利和义务。职工可到用人单位选择的3-5家定点医疗机构就医、购药,也可持处方在定点药店购药。
  第三十三条 积极发展社区卫生服务,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。
  第三十四条 定点医疗机构和药店应加强内部管理,规范医药行为,保证医疗服务和药品质量;要配备专职人员,配合医疗保险经办机构做好基本医疗费用审核和费用结算等工作。
  第七章 法律责任
  第三十五条 城镇职工基本医疗保险实施范围内的用人单位,未按照规定办理医疗保险登记,参加基本医疗保险,或者未按规定申报和缴纳基本医疗保险费数额的,由劳动保障行政部门责令限期改正。并依照国家《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。
  第三十六条 用人单位和职工个人违反本规定,虚报、冒领医疗费的,医疗保险经办机构应追回全部虚报冒领金额,并由劳动保障行政部门按规定给予处罚。
  第三十七条 定点医疗机构医务人员和定点药店的工作人员,违反规定和协议或协助他人弄虚作假、虚报冒领医疗费,或擅自提高收费价格、任意扩大检查项目等造成不合理医疗费支出的,对直接责任人员给予行政处分;情节严重的,取消定点医院或定点药店资格;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。
  第三十八条 医疗保险经办机构少付、漏付职工医疗费的,劳动保障行政部门应责令其纠正;工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守或因渎职造成基本医疗保险基金损失的,由其主管部门给予行政处分;构成犯罪的,移交司法机关依法追究其刑事责任。
  第三十九条 当事人对行政处罚等具体行政行为不服的,可依法申请行政复议,或向人民法院提起诉讼。
  第八章 附则
  第四十条 各县、市、区人民政府应依据本规定,结合当地实际,制定实施办法,报市政府批准后实施。
  第四十一条 本规定实施前发生的医疗费用由原单位按原渠道解决。
  第四十二条 本规定由市劳动保障部门负责解释。

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