医保全国联网医保部门将面临何种压力？
2016-12-16 09:46 ·
信息时报 社保100 ·
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广州医疗负担是否会加重？
据了解，即便在技术方面全国联网已经不成问题，但广州在直接实现异地结算仍然存在一些难点，同时也给广州医保带来一些挑战。据悉，目前仅广州市医疗保险参保人数已达到1025万人，其中职工医保参保人数582万人，城乡居民参保人数443万人。社会医疗保险定点医疗机构1302家，定点零售药店1746家，每日约有20余万本市参保人在定点医药机构就医、结算医疗费用。
市医保局表示，启动异地结算带来的挑战主要有两方面，一方面是异地就医结算人次、业务数量巨大并且呈现逐步增长的趋势，对于医保经办机构监管部门的人力、物力及经费的投入要求也会逐渐加大，是广州市医保管理部门需面对的问题。另一方面，因各地政策差异、就医管理要求差异、医疗费用管理差异、目录管理差异等多种原因，也会导致就医地经办机构对定点医疗机构的监管复杂性增强，难度增高。
未来积极推进省内和跨省异地就医结算
市医保局表示，在异地就医直接结算项目工作上线后，异地参保人在异地定点医疗机构的可以享受住院联网结算服务，在一定程度上减轻了参保人费用自行垫付的压力，也因就医数据通过省平台的实时传送而保障了就医费用的真实性，同时也减少了参保地要求就医地经办机构协查异地参保人就医医疗费用的合理性、真实性的工作量。
广州市医疗保险管理部门表示，医保部门非常重视异地就医监管工作，在与定点医疗机构的服务协议书中明确，异地医疗保险参保人员在定点医疗机构的就医管理，应参照本地参保人员的就医管理规定执行，并纳入本市医保经办机构监管和考核范围。
同时，定点医疗机构须配合异地医疗保险管理部门核实有关医疗费用情况。广州市可对于医疗机构为参保人所提供的医疗服务情况采取多种方式进行检查、考核。
此外，在社会医疗保险全国联网的大背景下，广州市医保局将会按照上级部署要求，积极推进省内、跨省异地就医联网结算的各项工作，不断减轻医疗保险参保人异地就医的负担。
随着联网范围的拓宽，越来越多的外地病人纷纷到广州大医院就诊，那么是否会加重大医院的医疗负担呢？对此，广医二院相关负责人表示，目前实现医保异地联网住院即时结算的参保人占广医二院总住院人次近10%左右，省外患者远未及省内多，并且该类病人大部分是疑难病例的患者或者是长期异地居住的患者。
“因此，异地联网结算只是提供患者更多的便捷结算服务，联网与否并不会引起这类患者在异地就医的显著变化，同时以医院目前的技术力量和发展形势，应对未来全国联网后的患者增长应该不会存在显著困难。”
广医五院有关人士也表示，其实并不担心全国联网后病人增长会带来过重的医疗负担。“病人由于当地处理不了，不管全国联网或不联网，都要来广州的医院治疗。我个人认为，除了产科，其他临床专业医疗力量的储备都可以应对。”不过，也有大医院认为，全国联网不排除会给拥有优质医疗资源的医院带来一定负担。“由于目前广州的医疗资源，较国内其他大部分地区有一定优势，实现全国联网后有可能会进一步加大大型三甲医院的医疗负担。
”广医三院相关负责人称，目前在推行全国联网结算的同时，其实也在推进分级诊疗的医疗改革，分级治疗的目的就是让参保人在“合适的地方”看“合适的病”，小病在社区，大病大医院，这也意味着全国联网异地医保结算改革的推进，需要配合分级诊疗的医疗改革。
据了解，即便在技术方面全国联网已经不成问题，但广州在直接实现异地结算仍然存在一些难点，同时也给广州医保带来一些挑战。据悉，目前仅广州市医疗保险参保人数已达到1025万人，其中职工医保参保人数582万人，城乡居民参保人数443万人。社会医疗保险定点医疗机构1302家，定点零售药店1746家，每日约有20余万本市参保人在定点医药机构就医、结算医疗费用。
市医保局表示，启动异地结算带来的挑战主要有两方面，一方面是异地就医结算人次、业务数量巨大并且呈现逐步增长的趋势，对于医保经办机构监管部门的人力、物力及经费的投入要求也会逐渐加大，是广州市医保管理部门需面对的问题。另一方面，因各地政策差异、就医管理要求差异、医疗费用管理差异、目录管理差异等多种原因，也会导致就医地经办机构对定点医疗机构的监管复杂性增强，难度增高。
未来积极推进省内和跨省异地就医结算
市医保局表示，在异地就医直接结算项目工作上线后，异地参保人在异地定点医疗机构的可以享受住院联网结算服务，在一定程度上减轻了参保人费用自行垫付的压力，也因就医数据通过省平台的实时传送而保障了就医费用的真实性，同时也减少了参保地要求就医地经办机构协查异地参保人就医医疗费用的合理性、真实性的工作量。
广州市医疗保险管理部门表示，医保部门非常重视异地就医监管工作，在与定点医疗机构的服务协议书中明确，异地医疗保险参保人员在定点医疗机构的就医管理，应参照本地参保人员的就医管理规定执行，并纳入本市医保经办机构监管和考核范围。
同时，定点医疗机构须配合异地医疗保险管理部门核实有关医疗费用情况。广州市可对于医疗机构为参保人所提供的医疗服务情况采取多种方式进行检查、考核。
此外，在社会医疗保险全国联网的大背景下，广州市医保局将会按照上级部署要求，积极推进省内、跨省异地就医联网结算的各项工作，不断减轻医疗保险参保人异地就医的负担。
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