六安市基本医疗保险就医管理办法

第一章 总 则

第一条  为进一步贯彻落实《六安市人民政府关于印发六安市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知》（六政〔2011〕66号）、《六安市人民政府关于统筹城乡居民医疗保障的实施意见》（六政〔2016〕30号）等文件精神，规范定点医药机构的服务行为和参保人员的就医秩序，根据国家、省、市有关规定，制定本办法。

第二条  本办法适用于本市城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。

第三条  全市各级人力资源社会保障行政部门负责本办法的组织实施，各级医疗保险经办机构负责具体事务管理。

第二章 定点医药机构管理

第四条  定点医药机构是指与医保经办机构签定医疗服务协议的综合性医院、专科医院、中医院、门诊卫生所（室）、社区卫生服务中心（站）等（以下简称定点医疗机构），与医保经办机构签定医保服务协议的零售药房（店）等（以下简称定点零售药店）。不具备住院治疗服务资格的定点医疗机构，不得为参保人员提供医疗保险住院医疗服务。

第五条  定点医药机构应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。根据医疗保险管理规定建立和完善各种基础数据库，及时、准确录入并传输有关信息，确保信息的准确与完整。

第六条  定点医药机构应设置医疗保险管理科室，设立医保专用登记、结算窗口，配备专（兼）职管理人员。坚持“以病人为中心”的服务准则，设置医疗保险政策宣传栏，公布医保门诊和住院流程，提供咨询服务，方便参保人员就医购药。

第七条  定点医疗机构应在醒目位置对常用药品、医用材料、医疗服务项目等进行公示，注明是否列入医疗保险药品目录或支付范围。公示的药品、医用材料和医疗服务项目等价格发生变动时，应及时更新公示内容。定点医疗机构应为参保人员提供费用清单，满足患者的知情权。

第八条  定点医疗机构应根据市人社局、市卫计委联合公布的部分病种实行单病种结算。单病种医疗费用包括患者住院期间所发生的各项医疗费用支出，施治时应严格执行国家规定的临床路径，不得降低参保人员医疗服务水平。

第九条  定点医疗机构应严格执行医疗保险药品目录、诊疗项目范围、服务设施范围（以下简称“三个目录”）和支付标准，并将检查、诊断、治疗等情况详细记载于住院（门诊）病历。使用“三个目录”外的大额药品或诊疗项目时，应征得参保人员同意并签字确认。参保人员出院时只能带与当次住院病情有关的继续治疗的口服药品，处方量应控制在3日（慢病7日）内。

第十条  定点医疗机构应严格执行出入院标准，及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。严禁以“挂床住院”（院内正常治疗时间不在医院治疗和夜晚休息时间不在病房休息的）和“分解住院”（同一科室、同一疾病15天之内再次入院的）方式套取医保基金。

第十一条  定点医疗机构为发生外伤的参保人员办理住院手续时，其首诊医生应详细记录其外伤时间、地点、原因等相关信息，并经患者（或亲属）签字确认后报医院医保管理部门，确认是否属于基本医疗保险支付范围。

第十二条  定点医药机构如遇计算机收费系统发生故障，导致参保人员无法划卡记帐时，应做好解释和继续治疗工作，期间参保人员发生的诊疗费用待系统恢复后再按规定办理补记手续，任何定点医药机构不得强迫参保人员用现金支付。

第三章 参保人员就医管理

第十三条  参保人员应持本人社会保障卡到定点医药机构就医购药，普通门诊医疗费用，可从个人帐户中扣减，个人帐户不够核减及未建个人帐户的用现金支付。城乡居民医保符合门诊统筹政策的医疗费用，按门诊统筹有关规定结算。

第十四条  参保人员因病确需住院治疗的，凭社会保障卡到医保经办窗口办理住院手续。参保人员住院时应服从定点医疗机构医务人员管理，未经许可不得私自离院。

第十五条  参保人员治疗终结办理出院时，应对住院期间的费用情况进行签字确认，自付部分由个人承担。

第十六条  参保人员在当地定点医疗机构治疗期间，因疑难病症经多次检查会诊仍未能确诊，需转入上级医院诊治或参保人员在当地定点医疗机构治疗期间，因病情严重而本地无条件（无设备或技术）进行检查治疗需转入上级医院诊治的，由二级以上定点医疗机构副主任以上医师或科主任提出转诊转院意见，填写《六安市医疗保险转诊转院申请表》，办理转外就医手续。转外就医发生费用按照转诊转院有关规定执行，具体管理办法另行制定。

第十七条  参保人员因急症抢救或因公出差、探亲等在外地不能到本市定点医疗机构住院的，可就近在当地医保定点医院救治，３日内向参保地医保经办机构登记备案，其费用先由个人垫付，出院后由个人与参保地医保经办机构按转诊转院有关规定结算。

第十八条  慢性病门诊是指门诊治疗费用可纳入统筹基金支付范围的部分慢性病病种。参保人员申请慢性病门诊治疗时，应填写《六安市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》，并经医疗保险慢性病鉴定专家评审，符合条件的由医保经办机构为其办理《六安市医疗保险慢性病就诊证》（以下简称慢性病就诊证）。

第十九条  慢性病患者应持本人社会保障卡、慢性病就诊证等到定点医疗机构就医购药。慢性病患者用药仅限于该病种维持其病情的常用药。定点医疗机构不得开具与慢性病患者门诊治疗无关的检查、治疗项目，每次处方量根据慢性病病种的不同确定，最多不超过一个月。慢性病病种及年度费用限额按照慢性病管理规定执行，具体办法另行制定。

第四章 特殊检查、特殊治疗与特殊项目

第二十条  特殊检查、特殊治疗与特殊项目是指按医疗保险诊疗项目范围规定的，医疗保险支付部分费用的诊疗项目。

第二十一条  参保人员因病情需要进行门诊特殊检查、特殊治疗的，其费用在最高支付限额以内，职工医保由统筹基金承担30%、80%，城乡居民医保按照门诊统筹相关规定执行。腹膜透析、血液透析报销比例另行规定。

第二十二条  参保人员慢性病门诊或住院期间，发生特殊检查和特殊治疗的费用，由个人先行自付10%，其余费用由统筹基金按住院管理办法结算。

第二十三条  参保人员可在门诊进行的特殊检查的项目限定如下：

（一）心脏彩超

（二）活动平板心电图

（三）动态心电图

（四）CT和ECT

（五）核磁共振

（六）彩色多普勒血管检查

（七）多聚酶反应（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA检测）

第二十四条  参保人员可在门诊进行的特殊治疗的项目限定如下：

（一）门诊放疗

（二）体外震波碎石

（三）高压氧舱治疗

（四）腹膜透析

（五）血液透析

第二十五条  参保人员因病情需要安装人工器官（心脏起搏器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节等）、组织器官移植、射频消融及使用血管支架等体内置放材料，以及价格昂贵并纳入医疗保险支付范围的一次性医用材料，在规定的最高支付限额内，国产材料个人先行自付10%、合资材料个人先行自付20%、进口材料个人先行自付30%，其余费用纳入统筹按规定比例支付。组织器官源及其相关储运费用医疗保险基金不予支付。

第五章 外驻人员就医

第二十六条  外驻人员指：

（一）参保地以外安置居住的（不含出国及港、澳、台地区）职工医保退休人员；

（二）驻参保地以外的参保人员（含成建制驻外地办事机构人员、流动施工人员、学习进修人员等）。

第二十七条  外驻人员就医定点医院由参保人提出申请并填写《六安市医疗保险异地外驻人员登记表》报参保地医保经办机构备案。

参加职工医保的破产企业参保人员、自由职业者以及参加居民医保长期在外居住、务工人员，其在外地就医费用按照转诊转院有关规定执行。

第二十八条  外驻人员就医实行定点就医制度，即按方便就诊的原则，在居住地或工作地就近选择不同级别的医院定点就医，所选医院必须是当地医疗保险部门确认的定点医疗机构。

第二十九条  医保经办机构受理申请后，应及时对其定点医疗机构予以确认，并向申请者发放《六安市医疗保险异地外驻人员就医须知》，同时冻结外驻人员在本市医疗机构的划卡权限。

第三十条  异地就医定点医院原则上一年内不得更改，特殊情况(如因家庭住所改变等)需重新选择就医定点医院的，医保经办机构予以重新确认。

第三十一条  外驻人员门诊（含经鉴定的部分慢性病门诊治疗）或住院治疗，都应在其选择的定点医院就医。外驻人员需要住院的，附病情诊断书或住院通知书等有效资料的传真件，向医保经办机构备案。特殊情况可先办理住院手续， 3日内通知医保经办机构。

第三十二条  外驻人员确因异地定点医院条件限制需要到非定点医院医治的，需由定点医院签署意见，按照属地原则实行逐级转诊，转外就医须向参保地医保经办机构备案。

第六章 监督管理

第三十三条  各级人力资源和社会保障行政部门要依据本办法及相关规定，加强对定点医药机构的监督管理，完善医疗服务质量考核内容，规范医保医师服务行为。

第三十四条  各级医保经办机构负责与定点医药机构签定有关医疗保险服务范围、项目、质量和结算方式等内容的医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务。逐步完善协议内容，规定目录内药品备药率和使用率，制定次均费用、药占比、耗材比、自付比等主要控费指标。加强协议履行监督，建立定点医药机构违规退出机制和末位淘汰机制。

第三十五条  各级医保经办机构应利用医保网络对定点医药机构的费用发生情况进行监控。一经发现存在过度医疗情况，应立即约谈当事人进一步核实情况，核实后，按有关规定处理。

第三十六条  各级医保经办机构按月或季对定点医疗机构的基本医疗保险费用发生情况进行统计分析并通报，正确引导参保人员医疗消费。

第三十七条  各级医保经办机构要定期或不定期组织人员对定点医药机构进行日常巡查，防范各种骗取医保基金的行为。

第三十八条  各级医保经办机构对参保人员转外就医或异地外驻人员发生的大额医疗费用及可疑费用，核实后方可予以报销。

第三十九条  各级医保经办机构应主动公布办事流程、岗位职责、服务承诺。设置投诉箱、监督电话，接受社会对医保经办机构、定点医药机构的监督和投诉，对受理的投诉举报要及时、妥善的处理。

第四十条  定点医药机构有下列行为之一的均属违规：

（一）定点医药机构为人、证不符人员提供医疗保险费用结算，造成医保基金流失的；

（二）将国家规定的医疗保险基金不予支付的项目以及应由个人自付的医疗费用巧立名目、虚假记帐的；

（三）定点医疗机构提供虚假检查、治疗记录套取医保基金的；

（四）不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格而发生医保费用的；

（五）隐瞒事实真相，为违法犯罪、斗殴或因外伤有第三方责任人而办理医保住院手续的；

（六）其他违反医疗保险管理规定的。

上述违规一经查实，视情节轻重采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、暂停协议、终止协议等措施处理。对违规操作中的主要责任人依法依规处理。

第四十一条  参保人员有下列行为之一的均属违规：

（一）将本人的社会保障卡转借他人使用的；

（二）弄虚作假，伪造、涂改处方、医疗费用单据等凭证，虚报冒领医疗费用的；

（三）利用医疗保险基金在定点医药机构开出药品进行倒卖的；

（四）办理住院手续开出与本病治疗无关的药品以及将非医保药品或生活用品串换为医保内药品等手段骗取医疗保险基金的；

（五）其他违反基本医疗保险管理规定的。

上述违规一经查实予以通报批评并追回已发生的医疗费用。情节严重，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

第七章 附 则

第四十二条  本办法自2017年1月1日起施行，原城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗相关就医管理办法与本办法不一致的，以本办法为准。

第四十三条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。