新余市城乡居民基本医疗保险办法

第一章  总则

第一条  为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，根据《江西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发〔2016〕28号）等文件精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称城乡居民基本医疗保险，是指将原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合后，实行由政府组织引导，以城乡居民个人（家庭）缴费、财政补助和其他筹资渠道相结合的方式筹集参保资金，并通过以住院与门诊统筹相结合的方式给予适当补偿的医疗保障制度。

第三条  城乡居民基本医疗保险制度遵循下列原则：

（一）坚持统筹安排，强化体制制度的系统性、整体性和协调性的原则；

（二）坚持统筹城乡、普惠共济、公平享有的原则；

（三）坚持政府、社会、个人分担，权利义务对等的原则；

（四）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

（五）坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则；

（六）坚持统筹后参保城乡居民总体待遇水平不降低的原则。

第四条  县（区）人民政府为本辖区内城乡居民医保工作的第一责任人，各乡（镇）人民政府、街道办事处负责本辖区内城乡居民医保的宣传发动和组织参保缴费工作，并将乡（镇）人民政府、街道办事处辖区内城乡居民参保工作情况纳入政府工作年度目标考评，确保城乡居民参保率稳定在96%以上。    

各级人力资源和社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险的组织实施和管理工作；各县（区）医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险经办工作。

各级财政部门应做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监管工作；审计部门应做好对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理情况的审计工作；卫计部门应合理布局城乡医疗卫生服务机构，加强对定点医疗服务机构的医疗服务质量监督管理；民政部门应协助做好城乡低保对象等特殊困难群体的参保和资金补助工作，协助做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险制度衔接工作；教育部门应做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记、缴费工作；公安部门依法查处医疗保险欺诈骗保行为；市信息化服务中心应定期提供全市城乡户籍人口和流动人口信息。其他各有关部门应各司其职，密切配合，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

第二章  保障范围和统筹层次

第五条  本办法适用于本市行政区域内没有纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡常住居民（以下简称城乡居民）。

本市辖区内各类全日制普通高等学校全日制本专科生、全日制研究生（以下统称大学生）、中等职业学校学生，应按本办法参保。

外来经商和务工人员及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的，可按本办法参保。

第六条  参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

第七条  城乡居民基本医疗保险实行市级统筹。全市执行统一的城乡居民基本医疗保险政策，建立风险调剂基金，实行市、县（区）分级结算制度。县（区）医疗保险经办机构有关基金管理和使用接受市医疗保险经办机构监督。

城乡居民基本医疗保险市级统筹风险调剂金管理使用办法另行制定。

第三章  资金筹集方式及标准

第八条  城乡居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第九条  城乡居民基本医疗保险基金构成：

（一）参保居民个人缴纳的医疗保险费；

（二）各级政府的补助资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）城乡居民基本医疗保险基金的利息收入；

（五）依法纳入的其他资金。

第十条  2017年度城乡居民基本医疗保险的各级财政补助标准暂为每人每年420元，个人缴费标准暂为每人每年150元。

上级文件规定另有调整的，从其规定。

第十一条  特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾人、城镇低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵及其他建档立卡贫困人口等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，由财政全额补助。

高校大学生参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。

第十二条  完善筹资动态调整机制。逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

第四章  参保缴费

第十三条  城乡居民按下列方式参保缴费。

（一）城乡居民首次办理参保登记需提供的材料：

1．符合参保条件的本市户籍城乡居民应提供户口簿、身份证原件及其复印件、近期免冠一寸白底彩色证件照一张；

2．符合参保条件的外来经商、务工人员及其未成年子女提供原籍地医疗保险参保情况证明、身份证原件及其复印件、居住证明或用人单位及乡镇（街道）的证明、近期免冠一寸白底彩色证件照一张；

3．个人缴费部分符合相关救助政策的城乡居民提供相关部门的证明、户口簿、身份证及其复印件、近期免冠一寸白底彩色证件照一张；

4．符合参保条件的大学生、中等职业学校学生提供学籍等相关证明材料。

（二）城乡居民年度续保：

城乡居民在参保后年度续保时，所在街道以社区为单位、所在乡镇以行政村为单位，组织辖区居民参保并代征代缴个人缴费。

（三）城乡居民参保应在规定的期限内持规定的相关材料到相应的机构办理参保缴费手续：

1．城镇居民（含中小学生）以家庭为单位到户籍所在地街道（乡镇）、社区（居委会）医疗保险事业管理所或当地医疗保险经办机构办理参保缴费手续；

2．农村居民（含中小学生）由所在村委会统一组织参保。由村委会安排，统一以家庭为单位收取。村委会将本村收缴的医保费存入指定的专用账户，并将存款单据和按实名制统一建立的参保登记花名册报送乡镇人力资源和社会保障事务所；

3．外来经商、务工人员及其未成年子女持所需要的材料到居住地所在的县（区）医疗保险经办机构或社区（居委会）办理参保缴费手续；

4．大学生和中等职业学校学生参保由各学校以班级为单位统一登记，学校汇总后统一报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后办理参保缴费手续。

经办机构应创造条件鼓励参保人员通过个人社保编号、身份证号码或社会保障卡在金融机构、网上银行及第三方支付平台办理年度续保缴费。

第十四条  城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度，医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。每年10月1日至12月31日之间为下一年度城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期；外出务工、经商的城乡居民参保缴费时间可根据实际情况适当延长，但不得超过次年的2月28日。自参保缴费的次日起即享受相应的医疗保险待遇。

大学生、中等职业学校学生医疗保险年度为当年9月1日至次年8月31日，参保登记时间为当年9月1日至12月31日。大学生毕业当年医疗保险待遇年度可延长至当年12月31日（期间已就业并参加了城镇职工基本医疗保险的除外）。

存在特殊情况（流动人员子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国回国人员、劳改服刑期满人员等）的城乡居民可在非缴费期到医保经办机构办理参保登记。

新生儿出生之日起视同参加城乡居民基本医疗保险，其父母等家庭成员已按规定参保的，凭出生证明和户口簿等材料在出生后3个月之内当年免费办理参保手续并享受医疗保险待遇，自第二年起按规定缴纳参保费用。

第十五条  城乡居民参保应当在缴费期限内缴纳城乡居民基本医疗保险费，缴费当期享受相应的医疗保险待遇。未在年度参保缴费期参保缴费的，只能参加下一年度的城乡居民医保。

城乡居民参加2017年度城乡居民基本医疗保险时不再补缴2017年度之前历年欠缴的基本医疗保险费。自2017年参保年度始，未缴费或中断续保的参保人员，应自2017参保年度起补缴欠缴期间的个人应缴纳的参保费用。

第五章  医疗待遇

第十六条  普通门诊待遇。建立城乡居民基本医疗保险家庭账户门诊统筹，自2017年度起，城乡居民门诊家庭账户每年按个人缴费标准的50%划入，并通过参保登记时明确的家庭成员关系，采取系统绑定的形式以户为单位建立门诊家庭账户，以实现家庭成员门诊医疗费用统筹使用，发挥家庭成员间账户资金互助共济的功能，减轻城乡居民家庭门诊医疗费用负担。

门诊家庭账户主要用于城乡居民在定点医疗机构普通门诊医疗费用支付，也可抵缴城乡居民个人缴费。

普通门诊待遇可根据基金运行情况和医疗需求的变化经市政府同意后进行调整。

第十七条  门诊特殊慢性病待遇。建立门诊特殊慢性病统筹制度，统一全市门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。

城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法另行制定。

第十八条  住院医疗待遇。参保城乡居民在一个参保缴费年度内，住院所发生的符合政策规定的医疗费用进入统筹基金住院补偿时设立起付标准、报销比例和最高累计支付限额。

起付标准：一级定点医疗机构100元，二级定点医疗机构400元，三级定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元。特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员在一级、二级定点医疗机构住院不设起付线。

报销比例：一级定点医疗机构90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构60%，非定点医疗机构40%。

按规定办理了异地安置手续的统筹地区外住院医疗，执行市内住院医疗待遇标准。

统筹基金政策范围内年度最高累计支付限额为10万元。

起付标准以下、统筹基金报销比例以外、最高累计支付限额以上的医疗费用由城乡居民个人自付。

第十九条  生育医疗待遇。保障符合国家计划生育政策的生育医疗待遇，参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金报销，符合规定的产前检查费用纳入城乡居民基本医疗保险门诊统筹支付。

第二十条  参保未成年人和在校学生因疾病或意外事故死亡且经有关部门认定无第三方责任的，由统筹基金一次性支付死亡补偿金15000元，死亡补偿金由法定受益人领取。

第二十一条  城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准（以下简称目录）执行省有关规定。

住院医疗中使用目录内的甲类药品和诊疗项目全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定比例支付；乙类药品和诊疗项目个人需先支付10%后，再按照规定的比例支付；丙类诊疗项目个人需先自付15%后，再按照规定的比例支付。

住院床位费报销的最高限额为：一级医院每人每天15元，二级医院20元，三级医院30元；低于规定标准的，据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人全额自付。

因病情需要使用的医用特殊材料费用，按目录规定的医保支付类别支付，再按定点医疗机构级别对应报销比例给予核定。医用特殊材料费用低于目录规定最高限额的，按实际报销额纳入报销；高于目录规定最高限额的，按目录规定最高限额纳入报销，超出部分由个人负担。

第二十二条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

1．应当从工伤保险基金中支付的；

2．应当第三人负担的；

3．应当由公共卫生负担的；

4．在境外就医的；

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第二十三条  建立城乡居民大病医疗保险制度，提高城乡居民医疗待遇保障水平。

城乡居民大病医疗保险具体办法另行制定。

第六章  医疗费用结算

第二十四条  定点医疗机构于每月5日前将上月参保人员发生的医疗费用结算有关资料报医疗保险经办机构进行审核，医保经办机构在收到费用资料后15个工作日内审核拨付合理费用的90%，剩余10%留作医疗服务质量保证金，医疗服务质量保证金根据年度考核结果最迟于次年一季度前结清。

第二十五条  住院和规定项目内的特殊检查、特殊治疗和特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构医保办公室审核（抢救可先住或先用后批），再报医疗保险经办机构审批同意后方可使用。

第二十六条  未按规定办理审核审批手续的，其转诊转院、特检特治和特殊用药、特殊材料等医疗费用不予支付（急诊抢救除外。但急诊住院必须于3日内补办审核、审批手续，抢救住院必须于5日内补办审核、审批手续，否则其医疗费用不予支付）。

第二十七条  因病情确需转往市外医院就医诊治的，须由本人申请，经定点医疗机构签署转诊转院审批表，报医疗保险经办机构批准，办理转诊转院手续后，方可转诊转院。

第二十八条  城乡居民医保参保人员因异地安置、异地急诊、转诊转院等原因发生的异地就医医疗费用，或因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，未实现刷卡即时结算的，由个人全额垫付，并在规定时间内回统筹地区医疗保险经办机构审核报销。

第二十九条  城乡居民基本医疗保险基金按照《新余市基本医疗保险基金年度总额控制方案》（余人社字〔2013〕165号）的规定实行基金年度总额控制，并参照《新余市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法》（余人社字〔2014〕131号）的做法，逐步推行通过预算管理实行的总额控制下的以病种分值付费为主、按床日分段付费和按服务项目付费等为辅，结合全程医疗保险监督服务的复合型住院费用支付管理办法。

第七章  医疗保险服务

第三十条  市医疗保险经办机构负责指导全市城乡居民基本医疗保险的经办业务工作，制定并组织实施全市统一的城乡居民基本医疗保险业务经办流程；各县（区）医疗保险经办机构负责经办本行政区域内的城乡居民基本医疗保险工作。

第三十一条  医疗保险经办机构开展城乡居民基本医疗保险所需征缴工作经费在完成征缴任务的前提下按参保人数每人每年3元标准列入同级财政年度预算，不得在基金中列支。财政部门安排考核激励经费按相关规定执行。

第三十二条  建立全市统一的城乡居民基本医疗保险网络信息系统，实现城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助间的信息共享，将医疗保险信息系统延伸至基层医疗保险经办服务平台和定点服务机构，提高城乡居民基本医疗保险经办服务水平。参保城乡居民凭社会保障卡直接在定点医疗机构刷卡结算。

人力资源和社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险信息系统建设及维护；大病保险、商业保险承办公司、民政部门协作做好相关子系统的建设开发工作；各级财政部门负责安排同级城乡居民基本医疗保险信息系统建设及维护费用。

第三十三条  城乡居民基本医疗保险实行定点服务机构管理，实行乡村卫生计生服务一体化管理的公办村卫生计生服务室作为村级定点的医疗卫生服务机构。医疗保险经办机构要按照有关政策规定与各定点服务机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的服务协议，明确双方的责任、权利和义务，并依据协议内容对定点服务机构及其工作人员进行监管和考核。

定点服务机构管理办法按江西省人力资源和社会保障厅《关于进一步完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（赣人社发〔2016〕40号）规定执行。

第八章  基金管理和监督

第三十四条  城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行风险调剂金管理；单独设立账户，实行收支两条线，专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。

侵占或挪用基金的，追回侵占或挪用基金；有违法所得的，没收违法所得，并入医疗保险基金；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

第三十五条  各级人力资源和社会保障部门、财政部门应加强基金支出监督管理，医疗保险经办机构要严格按照有关政策规定及医疗保险服务协议确定的支付范围，加强基金支付审核，任何单位和个人不得擅自扩大基金支付范围、提高医疗待遇支付标准。

第三十六条  城乡居民基本医疗保险基金除用于缴纳城乡居民基本医疗保险风险调剂金、普通门诊统筹基金、大病保险资金及政策规定由医保基金支付的各类民生工程费用外，剩余部分作为城乡居民基本医疗保险住院统筹基金，用于对城乡居民基本医疗保险政策范围内发生的住院医疗费用（含门诊特殊慢性病等）给予一定比例的补助。普通门诊统筹基金和住院统筹基金分别列账，单独统计，但可调剂使用。

第三十七条  各级医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，定期向人力资源和社会保障行政部门报送城乡居民基本医疗保险基金运行情况，并接受审计、财政部门的审计和监督。

第三十八条  定点服务机构应制定和完善必要的制度，加强医务人员的业务技术培训和职业道德教育，坚持因病施治、科学用药、合理检查、合理用药，合理治疗、合理收费，不得滥开药、滥检查、滥收费，不得随意放宽入院指征和标准。

定点服务机构违反医疗保险管理规定的，医疗保险经办机构根据协议规定，对不符合规定的医疗费用不予支付，或追回违规资金；情节严重的，终止协议，取消其定点资格；涉及违法犯罪的，移送司法机关处理。

第三十九条  参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付。已经支付的，予以追回，并暂停其医疗保险待遇，同时追究相关部门和相关人员责任。

第四十条  城乡居民基本医疗保险工作人员在城乡居民基本医疗保险服务、管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第九章  附则

第四十一条  市人力资源和社会保障局、市财政局根据中央和省有关政策规定，结合我市经济社会发展水平、城乡居民医保基金运行情况，对筹资标准和待遇水平进行动态调整，报市政府批准后执行。

第四十二条  因重大疫情、灾情及突发事件发生的城乡居民医疗费在基金中按政策规定报销支付，不足部分在公共卫生应急专项资金中解决。

第四十三条  本办法相关配套文件由市人力资源社会保障部门会同相关职能部门另行制定。

第四十四条  本办法自2017年1月1日起试行，原印发的城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗有关文件自本办法颁布实施之日起废止。