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医保结算实行复合型付费 异地社保信息第三方稽核

发布时间 : 2017-03-30 10:35     来源:社保100     阅览数:348

患有高血压等多种慢性病的禅城居民李伯,刚刚在禅城一家医院申请办理了享受基本医疗保险慢性病种的资格待遇。记者29日从禅城区社会保险基金管局获悉,进入2017年,像李伯这样,每个月平均有五六千名市民申请基本医保的慢性病种和特定病种待遇,他们享受的正是佛山基本医疗保险城乡一体化改革的利好。


以居民身份参加医疗保险,高血压、糖尿病等比较常见的疾病首次纳入到门诊慢性病种中,并且不设起付标准;在办理程序上,一改此前要前往医保经办机构拿号、再到医院排队的“折腾”之苦,参保人只需要携带有效身份证件和病例资料,到指定定点医疗机构即可直接进行申请。这是医保一体化之后,李伯这样的参保人收到的第一波政策红利。事实上,不只是医疗保障水平的一体化和待遇的大幅度提升,围绕禅城打造佛山“首善之区”的目标,禅城区社会保险基金管理局局长李木全日前向记者透露,禅城社保正在组织开展以“促改革、惠民生、提服务”为主线的系列活动,深入企业和村(居)调研,以企业的发展和群众的意愿需求为导向,以创新驱动为惯性,重点实施提高经办服务效率、落实社保新政改革、强化基金安全保障、提升队伍素质和形象等的创新举措,为禅城打造“首善之区”“创新中心”“幸福家园”添砖加瓦。

医保城乡一体化 参保人的医保待遇大幅提升

“不问城乡,不问职工还是居民身份,按照新的医保制度,大家的待遇将基本实现统一标准。”2017年1月1日起,禅城居民收到了来自社会保障领域的一份大礼包——“居民基本医保”成为历史名词,全市建立统一的城乡一体化医保制度,以居民身份参加城乡一体化医保新制度后,广大居民和符合条件的异地务工人员随迁子女,可以享受的医保待遇将会大幅提升,基本与职工待遇一致。

事实上,时间进入3月底,不少市民已经感受到,新的一体化医保政策中,参保人获得的医保待遇包括住院(含家庭病床)、门诊特定病种、门诊慢性病种、普通门诊、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇等,已经大幅提升。而对于禅城区内云集的各大医院来说,直接面对医保基金市级统筹后统一的支付通道,管理更为规范。

根据禅城区社保局提供的数据,推进医保城乡一体化改革,禅城22.3万居民将直接得实惠。具体而言,对比此前的居民基本医保,禅城居民在佛山市内定点医疗机构住院治疗的报销比例获得大幅度提升,以在三级定点医疗机构住院为例,此前居民医保政策中的报销比例为52%,进入2017年,城乡一体、职工居民一体化的医保政策,将这一比例提升至85%。在年度最高支付限额方面,基本医保和大病保险两项加在一起,年度最高支付限额将大幅提升至60万元,这就意味着以居民身份参加医保,重病住院最高可享受医保基金的支持每年达到60万元。

事实上,按照国际标准,禅城已经迈入程度较高的老龄化社会,居民人口的老龄化、高龄化现状,带来的是疾病模式和就医需求的变化,直接反应在医疗保险的各项指向上,慢性病发病率明显上升、医疗需求增加、医疗费用高等问题凸显出来。禅城区率先遇到医疗保障如何应对人口老龄化的这一迫切命题,医疗保险如何与医改联动,破解新的社会人口结构带来的一系列新问题,无疑具有样本意义。

“打破此前居民医保政策 补补丁 的政策推进方式,直接将居民参保人纳入到城乡一体化改革。大树底下好乘凉,2017年1月1日起全部纳入到全市统筹的一体化医疗保险制度,按照大数法则,这将为优质医疗资源云集、就医需求较高的禅城区,带来更为公平的基金分配机会。同时,以居民身份参加医疗保险,高血压、糖尿病等比较常见的疾病首次纳入到门诊慢性病种中,并且不设起付标准。总体而言,此前的居民门诊医保也纳入到市医保基金的统筹之后,在这棵 大树 下,基金的抗风险能力将大幅提升。”禅城区社保局医保科负责人表示。

“为应对一体化医保实施之后医疗格局面临的挑战,禅城选择从医疗保险支付制度的改革为突破口。”李木全向记者表示,紧密结合禅城区新的社会格局和新的需求等实际情况,推动实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合型付费方式,推动医保基金使用效率更加有

记者了解到,比如需要查证异地就医的真实性、异地意外伤害情况、领取养老或工伤等长期待遇人员异地的生存情况、本地参保人员户籍所在异地的就业情况等,以往涉及此类业务的稽查,都是通过电话、网络、信函等传统方式进行查证,在传统方式收效甚微的情况下,社保部门往往需要专门派遣稽核小组前往异地进行实地查证,费时费力不谈,所需的费用也较大。

“这部分费用虽然不是社保基金支付,但办公经费也是纳税人的钱,现在,通过商业机构在全国当地的人员进行查证,省时节约费用的同时,更增强查证的证明力。通过采购服务进行异地社保信息稽查,对社保各项待遇的支付都将增加一道 安全锁 。”上述负责人表示。

效、高效,促进定点医疗机构提高医疗质量,规范医疗服务行为,是题中之义。


他还透露,禅城正在深入剖析和学习深圳罗湖医疗医保联动的改革模式。“我们希望达到的预期目标是,能够通过医保支付方式的改革,激发定点医疗机构在规范医疗行为、控制成本、合理收治患者上产生内生动力,促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置,促进形成分级诊疗的就医格局。”

从近日开始,一项新的改革正在各个定点医院悄然开始实施——医疗保险结算支付方式开始实施复合型的付费方式改革。根据《佛山市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》(佛人社〔2017〕23号)文件精神,禅城也将突破以前“总量控制、月度结算、结余留用”等传统的结算管理方式,细化到病种、PCI等实行不同的付费结算方式,业界认为,这样的精细化程度还是首次。有业内人士表示:“今后,对于医院来说,具体病种的医保费用将有更为具体、明晰的标准,在总量控制的基础上,也有望激发医院的服务动力。”

服务便民 继续提升“一门式”即办件比例

“刷脸”就能完成一年一度的养老保险资格认证,成了这几天佛山各大网站的热搜词。4月1日开始,佛山老人家足不出户,就可以进行手机APP进行远程电子认证,尤其对于行动不便或者异地居住的老人,子女可以通过这种新的手段来帮忙,通过登录系统、输入身份证号码,按照指引就可以进行远程认证了。

事实上,禅城参保人先行尝到了信息技术带来的便利。服务对象面向广大市民群众、涉及的是群众最关心、最直接、最现实的利益问题。禅城社保部门在过去的几年时间中,一直扮演着禅城“一门式”政务服务改革的“桥头堡”角色。根据禅城区委、区政府深化“一门式”政务服务改革目标,禅城区社保局主动推进“一门式”后台改革创新工作,启动解决社保信息二次录入问题系统改造工作,完成了社保96项业务事项的开发改造及对接测试工作。2016年9月1日,首批上线“居民医疗保险中途参保申报”等6个新增为即办事项,大幅提高了前后台的工作效能。

以养老保险资格认证为例,在不少退休人员的记忆中,此前每年4月份开始一接到短信通知,就要跑社保分局去办理认证,要排长队、来回折腾好多趟才能办成。但禅城启动“一门式”改革后,禅城养老待遇资格认证全部通过“一门式”行政服务体系,将认证窗口延伸至全区140个村居办理。退休人员可以直接在家门口的社区行政服务中心搞定。加上新近推出的APP远程电子认证,多元化的服务方式让市民在社保办理中有了更多选择、更多便利。而社保服务,也因而成为体现禅城“强中心”与“强服务”的一个重要端口。

据透露,2016年,社保业务原即办事项35项,新增提升即办6项,共实现41项,2017年拟计划上线新增即办事项5项,社保业务“一门式”即办件的比例有望继续提升。


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