上海市长期护理保险试点办法实施细则（试行）

为了保证本市长期护理保险（以下简称“长护险”）制度的实施，根据《上海市长期护理保险试点办法》（沪府发〔2017〕97号），以下简称《试点办法》），制定本细则。

一、保险年度

本市实行长护险年度，第一类人员的长护险年度跟从本市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的年度执行；第二类人员的长护险年度跟从本市城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的年度执行。

二、登记缴费

长护险第一类人员和第二类人员按照现行的职工医保和居民医保的有关登记征缴规定办理登记缴费手续。

三、需求评估申请登记

参保人员要享受长护险待遇的，须经过老年照护统一需求评估，但在试点阶段，参保人员享受住院医疗护理的逐步推进老年照护统一需求评估。参保人员按规定到本市社区事务受理中心进行长护险需求评估申请。

四、需求评估

符合申请条件的参保人员在申请受理后，需按规定接受长护险定点评估机构（以下简称“定点评估机构”）的评估。

长护险试点实施前，已经老年照护统一需求评估，且评估有效期在2018年1月1日之后的参保人员，可以申请长护险，根据评估等级，享受长护险规定的相应待遇，其评估有效期统一调整至2019年12月31日。

符合长护险规定的参保人员，申请长护险待遇所发生的老年照护统一需求评估费用由长护险基金支付80％，个人自负20％。

五、待遇享受

（一）第一类人员的待遇享受条件

参保人员年满60周岁且已按规定办理申领基本养老金手续，经老年照护统一需求评估达到规定等级且在评估有效期内的，可按规定享受长护险待遇。

（二）第二类人员的待遇享受条件

参保人员年满60周岁、按规定完成居民医保缴费且享受居民医保待遇的，经老年照护统一需求评估达到规定等级且在评估有效期内的，可在长护险年度内按规定享受长护险待遇。

（三）社区居家照护待遇

1．经老年照护统一需求评估后，社区居家照护服务时间根据相应的评估等级进行确定。

2．对于评估等级为五级或六级者，连续接受居家照护服务1个月以上6个月（含）以下的，以及连续接受居家照护服务6个月以上的，参保人员可按规定选择每月增加相应的服务时间或领取现金补助，选定后，原则上在一个评估有效期内不得更改。

六、住院医疗护理起付标准和最高支付限额

（一）对于第一类人员在住院期间发生的符合规定的医疗护理费用，长护险基金起付标准和最高支付限额参照职工医保住院相应的标准，并与当年度发生的职工医保住院费用合并计算。

长护险年度内，职工医保住院统筹基金的起付标准和最高支付限额发生调整的，长护险基金支付住院医疗护理费用的起付标准和最高支付限额随同调整。

（二）第一类人员在一个长护险年度内住院医疗护理所发生的起付标准以上的服务费用，在最高支付限额以下的，由长护险基金参照职工医保标准按规定的比例支付。最高支付限额以上的服务费用，由长护险基金支付80%，其余部分由参保人员自负。

（三）第二类人员在住院期间发生的符合规定的医疗护理费用，长护险基金起付标准参照居民医保住院相应的标准，并与其当年度发生的居民医保住院费用合并计算。

长护险年度内，居民医保住院起付标准发生调整的，长护险基金支付住院医疗护理费用的起付标准随同调整。

（四）长护险住院跨年度的，第一类人员按实际结算时年度的职工医保起付标准和最高支付限额执行，第二类人员按实际结算时年度的居民医保起付标准执行。

（五）在同一长护险年度中，参保人员新参加或者恢复参加，其住院起付标准、最高支付限额不变。

七、保险凭证

长护险使用《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》作为凭证，参保人员在接受评估时和在本市长护险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构”）享受服务时，应当出示其凭证。定点评估机构和定点护理服务机构应当对参保人员的凭证进行核验。

八、政策衔接

长护险试点实施前，已参加本市高龄老人医疗护理计划试点的人员，其高龄试点的评估有效期自动延续为长护险的评估有效期，按长护险规定享受相应待遇。

九、个人帐户和综合减负

第一类人员职工医保的个人医疗账户历年结余资金，可以用于支付其发生的符合长护险规定的住院医疗护理的自负部分费用。

第一类人员发生的长护险住院医疗护理的自负费用，计入其个人年累计自负医疗费，纳入职工医保综合减负范围。

十、其他

（一）本市老红军、离休干部、一至六级革命伤残军人，其发生的符合长护险规定的评估费用和护理费用不实行个人自负，不设长护险基金的住院医疗护理起付标准和基金最高支付限额。

（二）符合职工医保或居民医保的大病费用和其他特殊治疗费用不纳入长护险住院医疗护理支付范围。

（三）符合长护险规定的社区居家照护、养老机构照护的服务费用，不计入长护险基金的住院医疗护理起付标准。

（四）试点期间，参加养老护理、养老护理（医疗照护）技能培训，经市福利协会和市社区卫生协会组织实施技能水平评价、成绩合格的人员，可参照养老护理员、养老护理员（医疗照护）提供长护险服务。

（五）2018年1月1日-2018年12月31日期间，原持有市福利协会核发的养老护理员“上岗证”的人员，可以参与试点；但同时，定点护理服务机构要组织其参加相关职业或技能培训，到期仍未参加相关培训及考核不合格的上述人员，不再具备长护险服务资格。

（六）本实施细则自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。原《上海市长期护理保险试点办法实施细则（试行）》（沪人社医监发〔2016〕60号）同时废止。