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关于跨省异地就医直接结算你必须知道的六大要点

发布时间 : 2017-05-11 11:02     来源:社保100     阅览数:1613

1、参保省联网了为什么还不能直接结算?

省社保局:除省与省开通直接结算,参保人所在医保统筹区(市或县区)也须开通

参保省联网了为什么还不能直接结算呢?

“对于跨省异地就医直接结算,目前参保人还存在一些误解,很多人认为,只要是参保省和广东都开通了直接结算,就可以在广东办理直接结算了,其实并不是这么简单。”省社保局相关负责人接受南都采访时表示,除了省与省之间开通了跨省异地就医直接结算之外,参保人所在医保统筹区(即参保人所在的市或者县区)也必须开通跨省直接结算。


跨省异地就医直接结算有一个国家平台,对接各省的省级平台,省级平台又对接市级、县级平台,及地方医疗机构,是一个多方合作关系。

我国各地医保统筹层级不尽相同,如上海、天津是省级统筹,广东21个地市是市级统筹,有的省是县级统筹。省社保局相关负责人介绍,能否实现直接结算,除该省的省级平台接入国家跨省结算平台外,还需参保地(市、县)也已对接,并开通直接结算。如广东目前仅广州开通了结算,因此只有广州的参保人能在外省直接结算,广东其它市参保人在外省暂不可办理。

2、外省转诊到广州为什么无法直接结算?

省社保局:目前各省均开通直接结算的只有异地安置退休人员

湖南的张先生通过办理转诊,到广州已开通跨省异地就医直接结算的某医院住院,出院结算时本想直接结算,却发现不可以。“湖南不是已经通过国家平台实现了与广东的联网吗?为什么我们还是不能办理呢?”

对于张先生的情况,省社保局相关负责人表示,有异地就医需求的参保人员分为四类:

第一种是异地安置退休人员,指的是退休后在异地定居并且户籍也迁入定居地的人员,“比如有的老人退休之后,跟随子女来广州生活,户口也迁入了广州。”

第二种是异地长期居住人员,和第一种的区别不一定是迁入户籍,指的是在异地居住生活并符合参保地规定的人员。

第三种是常驻异地工作人员,即工作单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

第四类是异地转诊人员,也就是符合参保地转诊规定的人员。

目前按照国家有序推进的工作安排,各省都首先开通了第一类,即异地安置退休人员的跨省异地就医直接结算。也就是说,这类人员在联网医院是可以办理直接结算的。“对于第二种和第三种,即异地长期居住人员和常驻异地工作人员,我们广东在技术上也已经开通了,能否结算就看参保省和参保地是否开通,如果参保地未开通,则无法直接结算,如果参保地也开通,则可以直接结算。”而第四类异地转诊人员,目前尚不能跨省直接结算。

跨省异地就医采用定点管理,参保人在就医地选择1-3家医院进行定点,在已开通直接结算服务的定点医院就医才能进行直接结算。另外,目前的直接结算只能办理住院,门诊尚不能办理。

“整个工作是一个有序推进的过程,不可能说一下子所有人群都能够来联网结算。”该负责人说。

3、跨省报销项目和比例与本省是否有别?

省社保局:“报多少”由参保地定,广东参保人省内外待遇一样

那么,在外省看病住院哪些项目可以报销?报销比例是多少?待遇和在参保本省看病是否有差别?实际上,这与参保地和就医地两地的相应规定和标准有关。

据省社保局相关负责人介绍,一方面,跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定。也就是说,基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等,按照就医地的范围和规定来执行。“海南有自己的医保项目支付范围,但是(海南参保人来穗跨省异地就医)要按照广州的支付范围执行。”省社保局相关负责人举例解释。

另一方面,基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。“也就是说,哪些能报、哪些不能报是按就医地的标准,但起付线是多少、封顶线是多少、支付报销比例是多少是按参保地的。”省社保局相关负责人说,这样一来,能一定程度上避免医院在实际操作中的复杂性,“医院不用管其他三十个省份不同的支付范围,全部按照医院所在地的范围来执行,后面报销多少这些就是参保地规定的了。”

这种支付范围和起付标准、支付比例、最高支付限额按照就医地和参保地标准分开执行,会不会造成各统筹区之间“不公平”的问题?省社保局相关负责人认为,在这方面国家是严控的,各统筹区之间相对公平。

广东省的参保人在省内异地就医和在省外就医,是否享受同一待遇?据了解,目前广东各地市的规定中,省内异地和跨省就医的报销比例都是一样的。

4、为什么结算时联网系统

查不到参保人信息?

省社保局:须在参保地办理备案手续,进入信息库

如果满足了异地安置退休人员和职工医保参保人的条件,是否就一定能直接结算呢?也不一定。省社保局相关负责人介绍,要进行跨省异地就医直接结算,在结算之前须到参保地经办机构进行登记。参保地经办机构会根据本地规定为参保人员办理异地就医备案手续,建立异地就医备案人员信息库。参保地经办机构将异地就医人员信息上报至国家人社部信息中心,形成全国异地就医备案人员库,供就医经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。

也就是说,只有在参保地备案了,参保地将其资料上传了国家的系统,外省的医疗机构在结算时才能获取其信息,为其进行直接结算。“未完成备案登记的人员,因就医地医院没有相关人员信息而无法查询和登记,无法联网结算,”省社保局相关负责人透露,在广州5家医院上报的案例中,就有多例是结算时查不到其备案资料而无法进行联网结算的情况。

他建议,参保人到外地长期居住时,特别是异地安置退休人员,无论需不需要就医,出来之前都应该先去做备案,这样,一旦在广东有了就医需要,就可以办理直接结算。

据了解,备案时,参保地会根据参保人的资料判断其是否符合异地直接结算的条件,如果符合,会将其资料上传至国家系统。比如,有的参保地规定如果是随子女在外居住的,可提供子女在外户籍证明办理;有的参保地则要求在就医地至少居住三个月或者半年,目前备案登记的要求各地不尽相同,参保人应以参保地的规定为准。

不过,虽然不同分类的人员在备案手续上有所差异,但在就医结算时却没有区别,都是通过社保卡来直接结算。

直接结算对于参保人的社保卡也要有要求。按照国家的有关规定,参保人在办理全国医保联网异地就医即时结算时只能使用社保卡。社保卡是跨省异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证,所以参保人的社保卡必须符合要求。“按照国家的要求,二代及以上的社保卡才能用于跨省结算。”

参保人在参保地备案时,参保地会将其社保卡的信息备案到国家的社保卡数据库,参保人的卡号、持卡人的相关信息都会存在里面。就医结算的时候需要读卡,只有在这个信息库中备案的卡才能进行直接结算。

“所以社保卡非常关键。”省社保局相关负责人告诉南都记者,目前广东已经发现了很多例,都是结算时读卡没有通过,在国家的信息库中找不到参保人的信息,所以办不了直接结算。”

5、广州已开始直接结算,广东其它市何时开通?

省社保局:年底前广东所有市开通跨省直接结算

去年2月,广东省正式上线国家跨省异地就医结算平台,广州市作为试点市,五家医院一同上线。省社保局相关负责人介绍,目前广东现在通过国家平台结算的省份有海南、湖南、山西、河南、江苏,海南、湖南、山西、江苏的10位参保人在这五家医院办理了直接结算。广州的参保人在外地成功办理直接结算的有2例,一例是在河南省商丘市,另一例是在广西省南宁市。

“能够实际结算成功,也就说明这5个结算的省级系统跟我们省级系统在国家平台的对接是比较顺畅的。他们相应的已经开通直接结算的统筹区来进行结算是不存在问题的。”省社保局相关负责人透露,目前广东也与四川、安徽、山东、浙江、云南、吉林、新疆、广西等省份通过了国家跨省异地就医平台的联网结算测试,这些省已具备了结算条件,“下一步广东将逐步实现连接全国各省的实时结算。”

省社保局相关负责人表示,目前广东也正在推进各地市医保业务系统通过省平台与国家平台实现对接和上线,同时,各统筹区也都会有一定数量的医院上线结算,力争今年年底前全部统筹地区上线,每个统筹区不少于2家医院上线跨省异地就医结算。他透露,目前省人社部门已对除广州外的其他20个市启动了系统改造、对接。

据了解,此前广州市各大医院已开通了连接广州市平台的泛珠三角联网,广州市和海南、宁夏、江西南昌、云南昆明都有合作,因此除了连接到国家平台进行医保异地结算之外,这些地区的参保人还可以在广州直接进行联网结算。

省社保局相关负责人告诉南都记者,目前跨省异地就医直接结算尚处于起步阶段,广东省社保局对每一个案例都会进行跟踪办理。

省社保局相关负责人说,为了方便沟通,省社保局、广州市医保局和各联网医院的相关负责人都在同一个微信群中,医院会将参保人的情况反映到群里,省社保局会根据收到的情况与参保地社保部门沟通协调。

省社保局相关负责人告诉南都记者,今年2月21日系统上线之后,省社保局分成两个工作组花一周时间走访了五家上线医院,“我们排查了所有的在院自费住院病人,如果是外省且有参保的,就建议他们跟参保地沟通。如果符合相应条件,可以补办备案手续后进行直接结算。”

6、报销部分省与省之间如何结算?

省社保局:采取预付金模式,省级集中按月结算

符合条件的参保人在跨省异地就医结算时,刷卡就能直接搞掂,只需要交个人承担的那部分费用。那么,另一部分费用是如何结算的呢?南都记者了解到,广东省的跨省异地就医结算采用预付金模式,省级集中各跨省预付金按月与医疗机构统一结算。

从省际层面来看,“国家会对全国各省每个月的结算情况进行数据清分,资金则由各省自行按国家清分的数据结算。”省社保局相关负责人介绍说,以广东为例,针对广东本省参保人跨省异地就医结算,广东省财政部门首先会向就医省拨付预付金,后期实际发生的费用按月支付,其他省份同理,“各个省互相拨款”。省社保局相关负责人介绍,外省来的预付金是进入省财政厅指定的财政专户,广东向其他省拨付也是通过财政专户。

从省级和定点医疗机构层面来看,广东的做法是在省平台上面建立各个地市审核的模块。“比如有几个外省的参保人来广州的定点医院就医,月结的时候广州市医保局会作为省平台的用户登录,审核这几家医院的医疗费用。”省社保局相关负责人说,经地市到省平台业务审核之后,省里通过清算银行集中向定点医疗机构支付,“他们(定点医疗机构)做业务,我们(省社保局)做支付,这样一来保证数据多方落地,业务上多级经办,保证资金监管到位。”他还透露,下一步开通跨省异地就医结算的地市也将采取这种模式。

医院说法

社保卡能否直接使用

请到医院结账窗口测试

社保卡究竟能否使用?五家医院都可以进行测试,参保人在住院结算时拿社保卡测试一下便知自己的社保卡能否直接结算。广东省人民医院医保处相关负责人表示,目前已有1例海南省参保人社保卡在本院成功办理直接结算,而该院同时也向其他省份的参保人开通测试,鼓励各个省已在参保地备案的参保人携带个人社保卡前来医院结账窗口进行测试。

“现在就是摸石头过河。”珠江医院医保办负责人这样形容目前的工作。该负责人表示,整个信息公路是否畅通,还得进行试验。“我们在医保、收费和信息登记处都配有专门的工作人员,一旦哪一环节出现问题,医院就会将参保人信息登记不成功的页面截图上传到市里和省里,再一级级排查问题。整个流程走完后会形成一个系统的操作指引和联网异地结算的规程协议,”广东省人民医院医保处负责人说。

跨省异地就医直接结算  需满足哪些条件?

1、省与省之间开通了跨省异地就医直接结算,且参保人所在医保统筹区(即参保人所在的市或者县区)也开通了跨省直接结算

2、需为异地安置退休人员(异地长期居住人员和常驻异地工作人员能否结算要看参保省和参保地是否开通;异地转诊人员暂未开通)

3、职工医保参保人(城乡居民医保和新农合医保暂未开通)

4、须在就医地选择1-3家医院进行定点

5、住院(门诊尚不能办理)

6、须在参保地办理备案手续

7、须持二代及以上的社保卡

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