长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施细则

第一章 总则

第一条  本细则适用于按长政办发〔2017〕23号参保缴费规定缴纳了基本医疗保险费的参保居民。

第二条  长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称门诊统筹）应遵循以下基本原则：

（一）坚持基本保障，重点保障参保居民的门诊常见病、多发病、慢性病；

（二）坚持互助共济，实现资金调剂使用和待遇公平；

（三）坚持协议管理，主要依托基层卫生资源，严格控制医疗服务成本，提高资金使用效率；

（四）坚持分担机制，实行门诊医疗费用总额控制、合理分担。

第三条  门诊统筹所需资金，在城乡居民基本医疗保险统筹基金中提取，单独列账管理。门诊统筹资金（含家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费）规模原则上控制在当年度城乡居民医疗保险基金总额的7%。

第二章 门诊待遇

第四条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。

第五条  参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊，一个结算年度内发生的政策范围内门诊医疗费用最高支付限额为800元，门诊统筹资金按下列标准支付：

（一）村卫生室的支付比例为70%，参保居民自负30%；

（二）乡镇卫生院、社区卫生服务中心的支付比例为60%，参保居民自负40%；

（三）院校校医院或医务室支付比例为70%，参保大中专学生、以学校为单位整体参保的普通学生自负30%。

第六条  参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围：

（一）村卫生室提供的与其功能相适应的基本医疗服务（含基本药物、中医药、民族医药）；

（二）《国家基本药物目录》的药品，湖南省基本医疗保险药品目录的甲类、乙类药品；

（三）诊疗项目:

（1）诊查项目：血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、大便潜血试验、血糖测定、尿糖测定、肝功能、肾功能、血清电解质测定、血沉测定、血脂测定、白带常规、尿妊娠试验、X线、数字化摄影（DR）、心电图、黑白B超；

（2）治疗项目：洗胃、雾化吸入、吸氧、清创缝合、拆线、拔甲治疗、导尿、表面麻醉、局部浸润麻醉、妇科冲洗治疗、小抢救、耳鼻喉异物取出术；

（3）门诊手术：各类脓肿切开术、牙拔除术、包皮环切术（限10岁以下）、各类关节脱位或骨折手法复位术；

（4）基本医疗保险诊疗项目中零自负的中医诊疗项目。

（四）一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分；

（五）参保居民与家庭医生服务团队签约的基础服务包基本医疗服务。

（六）其他符合国家、省、本市规定的纳入普通门诊统筹资金支付的费用。

第七条  下列情形不纳入门诊统筹资金支付范围：

（一）非门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；

（二）超出普通门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用；

（三）享受特殊病种门诊医疗补助期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；

（四）已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的门诊急诊抢救医疗费用；

（五）住院期间发生的门诊统筹的医疗费用；

（六）应当从工伤保险基金中支付的；

（七）应当由第三人负担的；

（八）应当由公共卫生负担的。

第三章 就医管理

第八条  城乡居民基本医疗保险普通门诊就医实行定点管理。参保居民在办理参保手续时，可在统筹地区公布的门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构名单中自愿选择一家村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心作为其门诊统筹医疗服务机构。参保居民未选择、登记门诊统筹医疗服务机构的，默认居民户籍所在地村卫生室、乡镇卫生院或社区卫生服务中心（不具备定点条件的除外）为其门诊统筹医疗服务机构；参保大中专学生、以学校为单位整体参保的普通学生门诊统筹医疗服务机构为所属院校按相关规定指定的院校所属医疗机构或就近的社区卫生服务机构。

第九条  一个医疗保险结算年度内，参保居民选定的门诊统筹医疗服务机构不得变更。参保居民需要变更门诊统筹医疗服务机构的，可在每年度的第一季度内，携带社会保障卡（未成年人可带户口簿）到新选定的社区卫生服务中心或乡镇卫生院办理普通门诊定点变更手续。已变更门诊统筹医疗服务机构的参保居民下一年度默认其上一年度变更的社区卫生服务中心或乡镇卫生院为其门诊统筹医疗服务机构。

第十条  参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构就诊时，要出示社会保障卡（未成年人可带户口簿），自觉遵守城乡居民医疗保险的政策规定，按要求在有关结算单据（或村卫生室的门诊台账）上签名认可，并留下联系电话。

第十一条  门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构医务人员必须对就诊的参保居民进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保居民提供必要的基本医疗服务。门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。

纳入到门诊统筹协议管理的村卫生室要做到看病有登记、用药有处方、收费有单据、转诊有记录，并建立门诊台账。门诊台账样式由统筹地区城乡居民医疗保险经办机构根据国家及省市有关规定制定。

第四章 费用结算

第十二条  门诊统筹医疗费用实施“总额控制标准，定点基层门诊，人头付费包干，系统实时结算”的原则，门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构年度门诊统筹总费用超过总额控制标准的,统筹资金不予支付。

第十三条  各统筹区根据各乡镇（街道、院校）参保人数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，按照当年度门诊统筹付费标准，分别测算各乡镇（街道、院校）门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊统筹资金总额控制标准。参保居民在村卫生室使用门诊统筹资金额度，由乡镇卫生院根据村卫生室实际服务的参保居民人数、次均费用等因素统筹管理。参保居民门诊统筹付费标准为每人每年40元、参保大中专学生为每人每年50元，付费标准包含一般诊疗费及家庭医生签约基础服务包基本医疗保险支付的服务费。

第十四条  参保居民在门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，全部纳入医疗保险信息系统结算管理。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自负部分，应由门诊统筹资金支付的部分，由医疗保险经办机构与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构按月据实结算。

第五章 医疗机构管理

第十五条  乡镇卫生院、社区卫生服务中心、院校校医院或医务室、村卫生室可申请成为城乡居民基本医疗保险门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构。

第十六条  门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构由各统筹地区综合考虑基层医疗卫生机构的服务能力、参保居民就医意愿、是否与上级医院建立协作关系等因素确定，统一公布，动态管理。

第十七条  门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构要严格按照门诊统筹医疗服务协议做好医疗保险医疗服务工作，确保医疗服务质量，不断提高医疗服务水平；要严格按照卫生部门《处方管理办法》，开具正规处方；要严格按照医疗保险制度和财务管理制度的有关规定，据实打印医疗费用发票和结算单。

第十八条  城乡居民医疗保险经办机构应与门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构、驻长院校签订门诊统筹医疗服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、次均费用、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保居民满意度等落实到医疗服务协议中，并严格履行医疗服务协议。门诊统筹医疗服务协议文本由各统筹地区城乡居民医疗保险经办机构结合本地区实际制定。

第十九条  门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构必须建立符合城乡居民医疗保险管理要求的信息系统，并与城乡居民医疗保险经办机构实现联网结算。

第二十条  门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构应当建立门诊统筹资金专户，切实做到专款专用，合理控制医疗费用，节约门诊统筹资金，不得以任何方式骗取、套取门诊统筹资金。

第六章 资金监督

第二十一条  门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构及其医务人员违反城乡居民医疗保险门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，由统筹地区人力资源和社会保障行政部门会同相关部门依法依规严厉查处。

第二十二条  参保居民违规将本人有效证件借给他人使用,或通过弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等其他违规行为，骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹资金的，按骗取套取医疗保险资金有关规定处理。

第二十三条  各级城乡居民医疗保险经办机构应在城乡居民医疗保险基金预算管理的基础上，对普通门诊和住院费用支出单独列账、分开统计。要完善普通门诊和住院费用支出检测指标体系，建立动态分析制度。

第二十四条  各级城乡居民医疗保险经办机构要建立健全门诊医疗服务监督管理机制，不断完善医疗费用支付方式，不断提高医疗保险资金使用效益。

第七章 职责分工

第二十五条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹由各级人力资源和社会保障行政部门统一组织实施，各级城乡居民医疗保险经办机构具体经办。

第二十六条  各级人力资源和社会保障行政部门应加强对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构以及城乡居民医疗保险经办机构履行门诊统筹医疗服务协议情况、参保居民遵守城乡居民医疗保险政策的情况进行监督检查。

第二十七条  各级城乡居民医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作的经办实施，负责业务经办流程的制定、实施，以及资金的使用管理、收支预决算制度的建立。负责指导社区卫生服务中心或乡镇卫生院做好参保居民门诊统筹医疗服务机构的选择及变更工作。负责对门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构进行业务指导、日常监督、协议管理以及费用结算等工作。并定期公布门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构门诊医疗服务费用、质量、参保居民满意度等情况，公布投诉举报电话和邮箱，充分发挥社会监督作用。

第二十八条  城乡居民医疗保险经办机构、门诊统筹协议管理基层医疗卫生机构等有关单位要充分利用电视、报纸、广播、宣传栏等多种形式，做好城乡居民医疗保险门诊统筹政策的宣传、解释工作，引导居民积极参保登记、续保缴费，实现基层首诊，享受基本医疗保险权益。

第八章 附则

第二十九条  城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的提取标准、支付比例、最高支付限额及付费标准等的调整，根据我市经济发展和资金收支情况，由人力资源和社会保障行政部门会同财政部门适时调整。

第三十条  本细则自公布之日起施行。2018年1月1日至本细则实施之日期间我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹按本细则通知的规定执行。《关于印发〈长沙市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法〉的通知》（长人社发〔2011〕120号）同时废止。