江西省基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程（试行）

第一章 总 则

第一条  为推进参保人员跨省异地就医住院医疗费用联网结算，加强跨省异地就医管理，提高服务水平，根据《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）和《江西省基本医疗保险异地就医结算服务暂行办法》（赣人社发〔2010〕22号）等文件要求，制定本规程。

第二条  本规程所称跨省异地就医是指参保人员在省外定点医疗机构住院发生的诊疗行为。

第三条  本规程适用于基本医疗保险参保人员跨省异地就医直接结算经办管理服务工作。

第四条  跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。人力资源社会保障部社会保险经办机构（以下简称部级经办机构）负责统一组织、指导协调省际间异地就医管理服务工作，依托国家异地就医结算系统（以下简称部平台），为跨省异地就医管理服务和费用直接结算提供支撑；省社会保险管理中心（以下简称省社保中心）负责完善省异地就医结算系统（以下简称省平台）经办管理功能，统一组织协调并实施跨省异地就医管理服务工作；各设区市、县（市、区）经办机构按国家和省级要求做好跨省异地就医经办工作。

第五条  跨省异地就医费用医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金来源于各统筹地区医疗保险基金。

第六条  各设区市经办机构要优化经办流程，实现跨省异地就医参保人员持卡就医结算。具备条件的，可将职工大病保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助、补充医疗保险及城乡医疗救助等纳入“一单制”结算。

第七条  涉及预付金管理、定点机构费用结算、经办机构间费用清算等规程实现省内异地与跨省异地合并统一。

第二章  范围对象

第八条  参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医住院医疗费用直接结算。

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作或在外务工且符合参保地规定的人员。

（四）异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员。

第三章  登记备案

第九条  参保地经办机构按规定及时为参保人员办理登记备案手续，有条件的地区可以探索网站、手机等多种形式办理。

参保地经办机构收到异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员提交的异地就医申请时，经办人员应及时审核确认，通过本地医保信息系统实时上传异地就医备案信息并生成《江西省跨省异地就医登记备案表》（见附件１），该表一式两联，盖章后一联留存参保地经办机构，一联交予申请人签收。

第十条  跨省异地就医备案人员信息变更。

（一）已完成异地安置备案的人员，若异地居住地、定点医疗机构、联系电话等信息发生变更，或转诊转院人员在异地医疗期间如需再次转院或入院，直接向参保地经办机构申请变更，并经其审核确认。参保地经办机构应及时审核确认，并通过本地医保信息系统实时上传异地就医备案变更信息。

（二）异地就医人员的待遇享受状况变更，如暂停、恢复、终止等，参保地经办机构必须及时办理。

第十一条  参保地经办机构应将跨省异地就医参保人员备案信息逐级实时上报至部级经办机构，形成全国异地就医备案人员库，供就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医参保人员信息。

第四章  就医管理

第十二条  设区市经办机构应按照合理分布、协议管理、分步纳入的原则，在本地已确认的省内异地定点医疗机构范围内，选择确定跨省异地就医定点医疗机构，并通过本地医保信息管理系统报送省社保中心审核备案后，由省社保中心通过省平台汇总上报部级经办机构统一备案、统一公布。

跨省异地定点医疗机构发生中止医保服务、取消或新增定点等情形的，设区市经办机构应及时通过本地医保信息管理系统报送省社保中心审核备案后，由省社保中心通过省平台汇总上报部级经办机构，由部级经办机构统一公布。

第十三条  异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，在办理异地安置备案手续时，应当在跨省异地定点医疗机构范围内自行选定安置地定点医疗机构（对定点医疗机构的相关要求以参保地规定为准）。如安置地尚无跨省异地就医直接结算定点医疗机构，仍按参保地原异地安置有关规定经办。

第十四条  异地转诊人员办理转诊转院备案手续时，应当按参保地规定在跨省异地定点医疗机构范围内确定转诊转院的定点医疗机构。如转入地尚无跨省异地就医直接结算定点医疗机构，按参保地原有关规定经办。

第十五条  异地就医人员应持社会保障卡就医，执行就医地定点医疗机构就医流程和服务规范。

第十六条  就医地经办机构应要求定点医疗机构对异地就医患者进行身份识别，确认相关信息，为异地就医人员提供优良的医疗保险服务。就医地经办机构负责医疗行为、医疗费用合理性监管及医疗费用具体审核。

第五章  预付金管理

第十七条  跨省预付金是参保地省级经办机构预付给就医地省级经办机构用于垫付参保地异地就医人员医疗费用的资金，原则上按可支付上年两个月左右的异地就医费用的额度核定，按年清算。跨省预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。

我省预付金从设区市财政专户的医疗保险基金中归集，并由省财政专户预付给就医地省级财政专户。

第十八条  跨省预付金建立之初，全省预付金额度由省社保中心上报部级经办机构，经部级经办机构汇总确认后，省社保中心通过部平台下载《江西省跨省异地就医预付金付款通知书》（见附件2）、《江西省跨省异地就医预付金收款通知书》（见附件3）并提交省财政厅通过财政专户进行付款收款。

第十九条  部级经办机构从预付金建立后的每年1月底前，根据上一年度各省跨省异地就医直接结算资金支出情况，核定各省级经办机构本年度应付、应收预付金，生成《全国跨省异地就医费用预付金明细表》（见附件4），出具预付金额度调整通知书（见附件4-1、附件4-2），通过部平台进行发布。

第二十条  省社保中心通过部平台下载预付金额度调整通知书，并在5个工作日内提交省财政厅。省财政厅在确认省级财政专户异地就医预付金可足额支付后，对经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后10个工作日内进行划款。省财政厅应于每年2月底前完成省际预付金的收付工作。

第二十一条  建立异地就医预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医月度清算资金占预付金的比例。预付金使用率达到70%，为黄色预警。预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，启动预付金紧急调增流程。

第二十二条  当外省市拨付给我省的预付金出现红色预警时，省社保中心向部级经办机构报送预付金额度调增申请。部级经办机构收到申请后，对调增额度进行审核确认并向参保地省级经办机构下达《______省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书》（见附件5）。省社保中心通过部平台查询打印部级经办机构下达的《______省（区、市）跨省异地就医预付金额度紧急调增通知书》后，及时告知省财政厅。

第二十三条  当我省拨付给外省的预付金出现红色预警，省社保中心接到部级经办机构下达给我省的预付金额度紧急调增通知书后，5个工作日内提交省财政厅。省财政厅在确认省级财政专户异地就医预付金可足额支付后，对经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后，5个工作日内完成预付金紧急调增资金的拨付。

第二十四条  省财政厅在完成预付金额度及调增资金的付款和收款后，每月5日之前将上月预付金额度及调整资金、清算资金的拨付汇总表、收款汇总表反馈到省社保中心，省社保中心同时向部级经办机构反馈到账信息。

外省市拨付到我省的预付金、预付金紧急调增资金留存在我省省级财政专户，不再另行下拨。预付金、预付金紧急调增资金及清算资金在省财政专户所产生的利息列入省级财政专户异地就医预付金。

第二十五条  省财政厅在规定期限内未收到参保省拨付的预付金或预付金紧急调增资金、清算资金，省社保中心可向部级经办机构提出暂停参保省跨省异地就医直接结算的申请。部级经办机构负责协调和督促各省（区、市）按规定及时拨付资金。省社保中心负责协调和督促各地经办机构及时向财政部门提交预付单和用款申请计划。

第二十六条  我省异地就医预付金统指跨省异地就医预付金和省内异地就医预付金，不单独核定。

当全省医疗保险异地就医预付金出现红色预警时，省社保中心根据各级统筹区经办机构异地就医结算金额发文统一调增各设区市异地就医预付金标准，并由各设区市经办机构向同级财政部门提交调增预付金的预付单和用款申请计划。财政部门确认财政专户异地就医预付金调增金额足额到账后，对经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后，10个工作日内通过财政专户完成预付金调增资金的上解。

第六章  医疗费用结算

第二十七条  医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医疗机构就住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。医疗费用结算是指就医地经办机构按协议或有关规定向定点医疗机构支付费用的行为。

第二十八条  跨省异地就医人员直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。

第二十九条  跨省参保人员出院结算时，就医地经办机构将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、省平台传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算参保人员个人以及各项医保基金应支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算，医疗费用明细信息延后传输。

第三十条  外省市参保人员出院时，按照我省异地定点医疗机构出具的《江西省跨省异地就医住院结算单》（见附件6）结清应由个人承担的费用；属于医保基金支付的费用，由就医地经办机构与定点医疗机构按协议结算。参保人员因故全额垫付医疗费用的，其就医相关信息由医疗机构上传并提供医疗费用票据、清单等材料，医保基金支付的费用回参保地按规定报销。

第三十一条  省社保中心根据部平台每日自动生成的日对账信息，实现与外省市省平台和部平台的三方对账，做到数据相符。如出现对账信息不符的情况，省社保中心应会同相关省医保经办机构及时查明原因，必要时提请部级经办机构协调处理。

省平台每日自动生成日对账信息，实现省内各设区市经办机构的医保信息系统结算数据和省平台异地就医结算数据的双方对账，做到数据相符。如出现对账信息不符的情况，设区市经办机构应及时查明原因，必要时提请省社保中心协调处理。

第三十二条  就医地经办机构在参保人出院结算后5日内将医疗费用明细上传部平台，参保地经办机构可通过部平台查询和下载医疗费用及其明细项目。

第三十三条  就医地经办机构应当在次月20日前完成与异地定点医疗机构对账确认工作，并按协议约定，按时将确认的费用拨付给医疗机构。

第三十四条  就医地经办机构负责结算在本统筹区发生的异地就医医疗费。其中，同属省本级和南昌市的定点医疗机构，其费用由省社保中心负责结算；同属设区市和县（市、区）的定点医疗机构，其费用原则上由设区市经办机构负责结算。

第七章  医疗费用清算

第三十五条  异地就医费用清算是指省社保中心与外省市省级经办机构、省内设区市经办机构之间确认有关异地就医医疗费用的应收或应付额，据实划拨的过程。

第三十六条  省社保中心于每月21日前，根据省平台与地市业务系统已对账确认后的跨省异地就医数据和省内异地就医数据，生成《全省异地就医费用清算表》（见附件7）、《_______市异地就医应付医疗费用清算表》（见附件7-1）、《_______市异地就医职工医保基金支付明细表》（见附件7-2）、《_______市异地就医居民医保基金支付明细表》（见附件7-3）、《_______市异地就医职工医保基金审核扣款明细表》（见附件7-4）、《_______市异地就医居民医保基金审核扣款明细表》（见附件7-5）、《_______市异地就医应收医疗费用清算表》（见附件7-6），设区市经办机构可通过省平台精确查询本统筹区的上述清算信息，于每月24日前确认上述内容。

第三十七条  省社保中心于每月底前根据确认后的《全省异地就医费用清算表》，生成《_______市异地就医费用付款通知书》（见附件7-7）、《______市异地就医费用收款通知书》（见附件7-8），在省平台发布。

第三十八条  部级经办机构于每月21日前，根据就医地经办机构与医疗机构对账确认后的医疗费用，生成《全国跨省异地就医费用清算表》（见附件8）、《江西省跨省异地就医应付医疗费用清算表》（见附件8-1）、《江西省跨省异地就医职工医保基金支付明细表》（见附件8-2）、《江西省跨省异地就医居民医保基金支付明细表》（见附件8-3）、《江西省跨省异地就医职工医保基金审核扣款明细表》（见附件8-4）、《江西省跨省异地就医居民医保基金审核扣款明细表》（见附件8-5）、《江西省跨省异地就医应收医疗费用清算表》（见附件8-6）。省社保中心通过部平台精确查询本省各设区市经办机构的上述清算信息后，根据各设区市经办机构已于每月24日前已确认的信息，于每月25日前确认上述内容。

第三十九条  部级经办机构于每月底前根据确认后的《全国跨省异地就医费用清算表》，生成《江西省跨省异地就医费用付款通知书》（见附件8-7）、《江西省跨省异地就医费用收款通知书》（见附件8-8），在部平台发布。

第四十条  省社保中心通过部平台下载《江西省跨省异地就医费用收款通知书》、《江西省跨省异地就医费用付款通知书》后，与《全省异地就医费用清算表》于5个工作日内提交省财政厅，省财政厅在确认省财政专户异地就医预付金可足额支付后，对省社保中心提交的清算单和用款申请计划审核无误后10个工作日内向就医地省级财政部门和我省各设区市财政专户划拨资金。省财政厅在完成清算资金拨付、收款后，在每月5日之前将划拨及收款信息反馈到省社保中心，省社保中心据此进行会计核算并向部级经办机构反馈到账信息。

第四十一条  各设区市经办机构通过省平台下载《_______市异地就医费用收款通知书》、《_______市异地就医费用付款通知书》后，于5个工作日内提交同级财政部门，财政部门在确认异地就医基金全部转入财政专户后，对经办机构提交的清算单和用款申请计划审核无误后10个工作日内通过财政专户逐级归集到省财政专户。财政部门在完成清算资金拨付、收款后，在5个工作日内将划拨及收款信息以书面形式反馈到同级经办机构，经办机构据此进行会计核算并向省社保中心反馈到账信息。

第八章  稽核监督

第四十二条  异地就医医疗服务实行就医地管理。统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医生管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。就医地经办机构要将异地就医工作纳入定点医疗机构协议管理范围，细化和完善协议条款，提供与本地参保人相同的服务和管理，保障参保人员权益。

第四十三条  就医地经办机构应当建立异地就医人员的投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人。对查实的重大违法违规行为按相关规定执行,并逐级上报部级经办机构。

第四十四条  就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其直接结算，同时逐级上报部级经办机构协调参保地经办机构，由参保地经办机构根据相关规定进行处理。

第四十五条  就医地经办机构对定点医疗机构违规行为涉及的医疗费用不予支付，已支付的违规费用予以扣除，用于冲减参保地异地就医结算费用。对定点医疗机构违背服务协议规定并处以违约金的，由就医地医疗保险经办机构按规定处理。

第四十六条  部级经办机构和省社保中心分别按职责适时组织异地就医联审互查，对就医地责任落实情况进行考评，协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。

第四十七条  省社保中心及各设区市经办机构应加强异地就医费用稽核管理，建立异地就医结算运行监控制度，定期编报异地就医结算运行分析报告。

第九章  附则

第四十八条  省财政部门及各设区市财政部门对异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

第四十九条  异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

第五十条  设区市医疗保险经办机构可根据本规程，制定本地区异地就医直接结算实施细则。

第五十一条  本规程由省人力资源社会保障厅负责解释。

第五十二条  本规程自印发之日起实施。