嘉峪关市城镇居民基本医疗保险慢性病门诊统筹管理办法（试行）

第一条 为了进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，降低参保人员医疗费用个人负担比例，将患有特殊慢性疾病的我市居民基本医疗保险参保人员门诊医疗费纳入统筹支付范围，实行定点、定药、定诊疗项目管理，根据省人力资源和社会保障厅《关于转发人力资源和社会保障部、财政部、卫生部 < 关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见 > 的意见》（甘人社发【 2009 】 86 号），结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市参加居民基本医疗保险的所有参保人员（以下简称参保人员）。

第三条 参保人员患有下列慢性疾病的门诊医疗费纳入居民基本医疗保险统筹支付范围：

（一）冠心病（有心肌梗塞病）。

（二）高血压 （原发性高血压高度危险期和极度危险期） 。

（三）脑血管病后遗症（脑血栓、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、三偏征、失语、球麻痹、智能障碍）。

（四）糖尿病（伴有并发症、胰岛素依赖 1 年病史）。

（五）类风湿性关节炎（活动期）。

（六）慢性病毒性肝炎伴肝硬化（活动期）。

（七）慢性支气管炎伴肺气肿、肺源性心脏病。

（八）恶性肿瘤。

（九）器官移植术后抗排异治疗。

（十）系统性红斑狼疮。

（十一）再生障碍性贫血。

（十二）白血病。

（十三）小儿脑瘫。

（十四）血友病。

（十五）尿毒症透析治疗。

第四条 符合本办法第三条所列慢性病门诊医疗费用在统筹基金最高支付限额内实行单病种年度内限额支付，支付标准如下表：

城镇居民慢性病门诊医疗费用最高限额标准

第五条 慢性病门诊医疗费核销的申请条件和审批程序：

（一）凡参加居民基本医疗保险满二年且连续交费的参保人员，患有本办法第三条所列的慢性病的，均可提出慢性病门诊医疗费核销申请。

（二）凡申报的参保人员需提供本市二级以上公立医疗机构出具的慢性病门诊审批表、诊断证明、参保人员的社区证明、身份证复印件、近期半身免冠照片 2 张、近三年住院病历复印件。

（三）市医疗保险服务中心受理申办慢性病门诊医疗费核销手续并根据患者提出的慢性病申请，组织临床医学专家进行鉴定、审批。

第六条 申请报销慢性病门诊医疗费用需提供下列材料：

（一）诊断证明书。

（二）个人医疗保险手册、卡。

（三）门诊慢性病病历本。

（四）门诊统一收费票据。

第七条 慢性病门诊医疗费用统筹支付办法：

（一）经过审批的慢性病患者在定点医疗机构门诊治疗用药限于基本医疗保险用药范围以内且必须持卡购买的基本用药，每次处方量应根据慢性病病种的不同确定，最多不超过 1 个月，每次就诊所发生的医疗费，个人自付 40% ，其余由统筹基金支付，年内超过本办法第 四 条规定的限额支付标准的，不再支付。

（二）慢性病门诊医疗费用补助金额按照病种区分，患有两种或者两种以上慢性病病种的患者，补助金额取其中最高者为基数，每增加一种病种提高补助 200 元，最多三种。

（三）慢性病门诊处方需由定点医疗机构主治医师以上医生开具，并严格按相关疾病进行 配伍 。患有一种慢性病患者，一次开药不超过两种，患有两种慢性病患者，一次开药不超过四种，患有三种慢性病患者一次开药不超过五种，患有三种慢性病的患者，开药需到市医保服务中心审批，未经审批超量配伍或开具与慢性病病种无关的药，不予核销，并追究其相关医疗机构和医师的责任。

（四）下列慢性病门诊医疗费用统筹基金不予以支付：

1 、没有参加城市居民基本医疗保险的人员。

2 、在非指定的定点医院、药店购买的药品。

3 、超过正常剂量的药品。

4 、《基本医疗保险药品目录》以外的药品。

5 、发票、病历记录不相符的药品。

6 、治疗非规定病种的药品。

7 、非病种的治疗、化验、检查费等。

第八条 参保人员当年发生的属统筹基金支付范围的医疗费用已超过年度内统筹基金最高支付限额的不执行本办法。

第九条 本办法由嘉峪关市人民政府负责解释。

第十条 本办法自发布之日起施行。