甘肃省关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知

各地行政公署，各市、自治州人民政府，省政府各部门，中央在甘各单位：

   加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制，促进经济社会全面发展，维护社会稳定的客观要求和重要保障。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我省的城镇职工科保险制度改革要从甘肃的实际出发，低水平起步转换机制，分步到位理顺体制。建立以基本医疗保险制度为主，补充医疗保险、商业医疗保险和社会救助等多种形式并存的社会医疗保险新体制和运行机制，为职工提供优质医疗服务，不断提高广大职工健康水平。现将改革有关事项通知如下：

    一、 任务和原则   

   (一) 改革的任务是：建立适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。逐步达到“一个保障、三个基本、一个实现”：即：保障广大职工的基本医疗。基本实现6%的统筹水平；基本实现地一级统筹和属地化管理；基本实现“小病在社区”，“大病进医院”，降低成本，减员增效，提高卫生资源的利用效率。实现医药分开核算，分别管理，总量控制，公平竞争，打破垄断。逐步建立起医、患、管、药诸方面的制约机制和激励机制，促进经济社会稳定协调发展。   

   (二) 改革的基本原则是：基本医疗保险的水平，要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，要与我省经济社会发展水平相适应；各地职工的基本医疗保障水平要符合当地的实际，不搞一刀切和盲目攀比；城镇所有用人单位及其职工都要参加当地的基本医疗保险；基本医疗保障费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。   

   二、 覆盖范围、统筹层次和属地管理   

   (一) 覆盖范围。全省范围内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份企业、股份合作制企业、外资企业、合伙企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由统筹地区根据当地实际确定。   

   (二) 统筹层次。基本医疗保险原则上以地级行政区为统筹单位，也可以县级统筹起步，逐步过渡到地级统筹。具体统筹层次根据当地经济状况，财政和企业的承受能力以及职工医疗消费水平的实际差异确定。   

   (三) 属地管理。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力等跨地工区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。   

   驻兰州的省直党政机关、事业单位执行统筹地区的政策和标准，医疗保险基金暂按现行财政体制单独管理。   

   三、 费用缴纳   

   基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位的缴费率应控制在职工工资总额的6%左右。凡医疗费占工资总额的比例在3%以下的，以3%起步；超过3%，不足4%的，以4%起步；超过4%的今年起步要争取达到6%。起步年未达到6%的，要每年提高一个百分点，在2——3年内达到6%。职工缴费率一般为本人工资收入的2%。原享受公费医疗的单位及其职工的基本医疗保险费，由各级财政按用人单位职工工资总额及其规定的基本医疗保险交费比例，一次或分次拨统筹地区基金管理部门；原享受企业劳保医疗的单位和职工，由企业按所在单位职工工资总额及其规定的基本医疗保险缴费比例和缴费时限，向统筹地区基金管理部门缴纳；其他人中的基本医疗保险费，按统筹地区职工平均工资总额及其规定的基本医疗保险缴费比例缴纳。   

   具体缴费比例和缴费办法由统筹地区根据本地实际确定。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。   

   四、 统筹基金和个人账户   

   (一) 基金来源。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分 ，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30%左右。具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围，按照年龄越大，工龄越长，所划比例相对越高的原则细化确定。   

   (二) 支付范围。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金支付职工住院医疗费，个人账户支付职工门诊医疗费；也可以按发生医疗费的数额划分，个人账户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；还可以按病种划分，或将三种方式结合起来使用，具体方式由统筹地区根据本地实际确定。

   (三) 统筹基金的的起付标准和最高支付限额。统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。统筹基金的具体起付标准和最高支付限额由统筹地区根据以收定支、收支基本平衡的原则确定。   

   (四) 个人负担比例。要合理确定医疗费个人负担比例。个人医疗账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。起付标准化以下的医疗费用，从个人转账中支付。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，但个人也应承担一定比例。个人负担的比例一般应控制在实际费用的10%左右，超过最高支付限额的医疗费用可以通过补充医疗保险、商业医疗保险、建立大病互助基金等多种途径妥善解决。   

   五、 管理和监督机制   

   社会医疗保险经办机构负责基本医疗保险金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会医疗保险经办机构的事业经费不得从基本医疗保险基金中提取，由各级财政预算解决。   

   基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。选择开户银行要引入竞争机制，并由医疗保险基金管理部门和储蓄银行签订合同。基金计息办法由统筹地区按照国务院《决定》中关于基金本息结算条文结合当地实际确定。   

   通过制定科学合理的医疗费用结算办法，对医疗保险费用实行总量控制，保证基金收支基本平衡，同时方便管理，简化手续。   

   各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计，并及时向同级政府报告审计结果。   

   统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗医疗保险基金的社会监督。   

   六、 医疗配套改革   

   省上将按照国家规定，制定基本医疗保险的服务范围和标准。如基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。   

   基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医院和企业医院)和定点药店管理。社会医疗保险经办机构要根据中西医并举、基层、专科和综合中医机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医院和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引入竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定占药店购药。根据国家规定，制定我省定点医院、定点药店的资格审定办法和药事事故处理办法。   

   定点医院要规范医疗行为，加强业务技术培训和职业道德教育，提高医务人员的素质和服务质量，减员增效，降低医疗成本，以较少的经费投入，使职工得到良好的医疗服务。

   合理调整医疗机构布局，稳步推行医疗卫生机构的关、停、并、转、迁等改革措施，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围，培训和扩大全科医师队伍，提高医疗卫生资源的利用效益。   

   逐步理顺医疗服务价格，在降低药品收入占医疗总收比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格，逐步加大政府对医院的投入，完善医院补偿机制。   

   推行医药公开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平。