抚州市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章总则

第一条为建立健全多层次医疗保障体系，解决城镇居民的基本医疗需求，使人人享有基本医疗保障，努力构建和谐社会，根据《中共江西省委、江西省人民政府关于贯彻党的十六届六中全会的〈决定〉，认真解决群众当前最关心的若干问题，大力促进社会和谐的意见》（赣发〔2006〕11号）和《江西省推进城镇居民基本医疗保险的指导意见》精神，结合我市实际以及2006年城镇居民医疗保险试点情况，特制定本试行办法。

第二条凡属我市行政区域内的未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇(含乡镇)所有常住居民(含未成年人和在校学生)，按本办法参加城镇居民基本医疗保险。

第三条城镇居民基本医疗保险制度的原则：

（一）坚持基本保障、全覆盖、缴费与待遇水平相一致的原则；

（二）坚持以家庭（或个人）缴费为主、财政适当补助的筹资参保原则；

（三）坚持以收定支、收支平衡并略有结余，提供多层次的医疗保障的原则;

（四）坚持统筹考虑，衔接好医疗保障体系之间的基本政策、标准和管理措施等原则。

第四条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹管理制度，全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策(县区不再自行出台政策)。

第二章资金筹集

第五条凡符合参保对象的城镇居民，以家庭(或个人)为单位参加城镇居民基本医疗保险，在本人居住地的街道(镇)社区劳动保障事务所办理参保手续，也可直接到当地医疗保险经办机构办理参保缴费。

第六条城镇居民参加基本医疗保险实行居民家庭（或个人）缴费为主，财政给予适当补助和其他筹资渠道相结合的多渠道筹资机制。

（一）筹资标准:成年人每人每年200元；未成年人每人每年50元。

（二）参保缴费:成年人每人每年个人缴费140元；未成年人每人每年个人缴纳30元。

其中：财政补助：中央财政对老年人、残疾人、低保对象等困难城镇居民参保缴费给予适当补助；省、市、县（区）财政按比例对成年人每人每年补助60元，未成年人（含在校学生）按每人每年补助20元。

（三）城镇居民参保人员中符合以下条件之一的，个人缴费部分由各级财政按比例补助部分参保资金（残联适当补助）：

1、年满60周岁及以上的老年居民，在省、市、县（区）财政按比例补助的基础上，中央财政的补助部分，可以抵缴个人下年度缴费部分。

2、持有二级以下《中华人民共和国残疾人证》的非享受城镇最低生活保障的残疾居民，在省、市、县（区）财政按比例补助的基础上，由当地残联补助70元，个人缴费70元；中央财政的补助部分，可以抵缴个人缴费的下年度残联补助部分及剩余个人缴费部分。

（四）城镇居民参保人员中符合以下条件之一的，个人缴费部分由各级财政按比例全额补助（残联适当补助）：

1、享受城镇最低生活保障待遇的居民，由中央、省、市、县（区）财政按比例全额补助。

2、国有农林水困难企事业单位和城镇大集体困难企业中未参加城镇职工基本医疗保险的退休职工，由省、市、县（区）财政按比例全额补助。

3、持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》的非享受城镇最低生活保障人员的残疾居民，由中央、省、市、县（区）财政按比例补助，需个人缴费部分由残联补助。

4、失业的六类退役人员（对越自卫反击战和中印、珍宝岛、抗美援越、抗美援寮、保卫西沙群岛等军队退役士兵），以及省政府规定的其他符合补助条件的人员，由省、市、县（区）财政按比例全额补助。

第七条城镇居民申请参加城镇居民基本医疗保险，应在参保时一次性足额缴纳一个年度的医疗保险费。中途参保的人员必须按一个年度（当年的1月1日至12月31日）计算缴费金额。以后计算城镇居民基本医疗保险参保时间以2007年度为准。中断未缴费的视为自动退保，再次参保的必须补交中断期费用，并从中断缴费之日起加收2‰的滞纳金，滞纳金并入基金滚动使用。

第八条城镇居民参保缴费后，由各级财政补助的资金，各医保经办机构应向当地财政部门申报，并附上已参保居民花名册。当地财政部门要及时向上级财政部门申报补助，在资金到位后，将补助资金及时拨入市、县（区）城镇居民基本医疗保险财政专户。

第九条全市建立市级城镇居民基本医疗保险基金调剂金制度，调剂金按每人每年3元标准从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取。调剂金主要用于弥补各县（区）城镇居民基本医疗保险待遇支付风险。具体的调剂金使用管理办法另行制定，报市人民政府批准。

第三章医疗待遇

第十条城镇居民自交费次月起，可享受相应的医疗待遇。

第十一条参加城镇居民基本医疗保险人员实行定点医疗制度。由参保人在本人居住所在地就近选择一家定点医疗机构就诊，原则上以社区卫生服务机构为主。需要转往上级医疗机构医疗的必须按规定逐级转诊转院，并在当地医保经办机构办理转诊转院手续。

第十二条在国家和省未出台城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围等规定前，暂按抚州市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行；暂不实行零售药店定点制度。增加少儿药品目录另行下文。

第十三条城镇居民基本医疗保险实行住院医疗补偿和门诊大病医疗补偿相结合的办法，门诊家庭补偿金管理使用办法另行制定。

疾病住院医疗和门诊大病医疗的补偿办法具体见下表：

类别医院级别起付线补偿比例年度最高补偿限额

疾病住院医疗社区及乡镇医院

（一级医院）100元60%1、成年人年度最高补偿3万元。

（含门诊医疗补偿金额）

2、未成年人年度最高补偿5万元。

市、县、区医院

（含二、三级医院）300元50%

省级、省外医院

（指三级医院）500元40%

大病门诊医疗社区及乡镇医院

(一级医院)100元70％一类疾病（门诊补偿1000元）：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植后的抗排斥治疗、精神病。

二类疾病（门诊补偿800元）：ⅲ期高血压、糖尿病、肺结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、痛风。

市、县、区医院

（含二、三级医院）300元60％

（参保人患两种以上规定病种疾病的，年度内门诊医疗最高补偿限额为1200元。）

第十四条参保人申请门诊大病医疗，首先凭定点医院对本人所患病种方面的专家（副主任医师以上职称）出具的疾病诊断书及有关详细医疗资料，向当地医疗保险经办机构提出申请，医疗保险经办机构组织相关专家鉴定、确认，每季度进行一次，建立有序进出机制。

第十五条未成年人发生意外伤害的门诊、住院医疗费按50%比例报销，年度内最高支付限额为5000元；因疾病或意外伤害事故死亡的，由医疗保险经办机构一次性支付补偿金，3周岁以下的补偿2000元，3周岁以上的补偿10000元，死亡补偿金由法定受益人领取。

第十六条建立城镇居民基本医疗保险连续参保激励机制，对参加城镇居民基本医疗保险人员，连续缴费每满5年相应提高5000元的封顶线标准。

第十七条城镇居民基本医疗保险待遇之外的补充医疗保险政策另行制定。

第四章医疗服务管理

第十八条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理制度。由统筹地区医疗保险经办机构与定点医疗机构签订管理协议，明确双方的责任、权利、义务以及奖惩规定等。

第十九条定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务，必须遵循基本医疗的原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药；使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字（急诊抢救先治疗后补签字）。

第二十条实行定点医疗机构信用等级管理，规范定点医疗机构的服务行为，通过增设社区卫生服务站（所），制定相应便民的优惠措施，减轻困难人群个人自付费用的比例，让老百姓少花钱看好病。

第二十一条城镇居民基本医疗保险全市实行统一的计算机网络管理。参保人就医凭统一印制的ic卡、医疗保险证、病历本，在定点医疗机构门诊、住院治疗时，支付个人应自付的医疗费用部分，补偿部分由医保经办机构按月与各定点医疗机构结算。

第五章管理与监督

第二十二条成立由市政府分管领导担任组长，劳动保障、财政、发改、民政、残联、卫生、药品监督、审计、教育、公安等部门组成的“抚州市城镇居民基本医疗保险工作领导小组”，领导小组下设办公室，办公室设市劳动保障局。各县（区）也要建立相应的领导机构和办事机构，切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调。

第二十三条各相关部门要明确职责，协同做好城镇居民基本医疗保险工作。劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险的管理、政策制定和组织实施工作；财政部门负责做好财政补助资金的安排、拨付和基金的监督工作；审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计；卫生部门要合理布局城镇社区卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供优质价廉的医疗服务；民政、残联部门协助做好城镇低保对象、残疾人参保工作和资金补助工作；药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品医疗器械质量监管；教育部门要做好在校学生参保宣传，协助做好参保登记及缴费工作；公安部门要配合开展城镇居民的调查工作；各级劳动保障部门所属医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理工作，每年向市政府报告一次城镇居民基本医疗保险基金的收支情况。

第二十四条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基金实行财政专户存储，收支两条线管理。单独列账，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，结余滚存下年使用。

第二十五条城镇居民基本医疗保险费不计征税费。

第二十六条参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督，有权查询医疗保险费的缴纳和享受医疗待遇的情况，医疗保险经办机构及其相关机构应提供相应服务；劳动保障行政部门及医疗保险经办机构要及时向参保人员及社会公示医疗保险的有关政策及规章制度，接受群众及社会的监督。

第二十七条建立参保对象医药费支出情况定期公示制度。对弄虚作假冒名使用统筹基金的，将依法追究责任。

第六章附则

第二十八条因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不在本办法之内。

第二十九条市、县（区）财政部门按省、市有关规定安排各医保经办机构专项工作经费，列入财政预算。不得从基金中提取办公经费。

第三十条本试行办法，由市劳动保障行政部门负责解释并组织实施。

第三十一条本办法自5月1日起实施，以往文件与本办法有抵触的以本办法为准。