江门市职工生育保险定点医疗机构管理暂行办法

第一条 为加强和规范江门市职工生育保险定点医疗机构管理，根据《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第203号）和《江门市人力资源和社会保障局关于贯彻落实广东省职工生育保险规定的意见》（江人社发〔2015〕136号）有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本暂行办法适用于我市行政区域内的生育保险参保职工、社会保险经办机构（以下简称经办机构）、生育保险定点医疗机构。

第三条 本暂行办法所称的生育保险定点医疗机构，是指经人力资源和社会保障部门审核确定，获得生育保险定点医疗机构资格，并与经办机构签订医疗服务协议的医疗机构（包括妇幼保健机构、计划生育技术服务机构等）。

第四条 生育保险定点医疗机构的审核确定原则：

（一）满足参保职工的生育和计划生育医疗需要；

（二）方便参保职工就医，便于监督管理；

（三）引入竞争机制，总量控制，有利于提高医疗卫生资源的利用效率；

（四）医疗行为规范，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，保证生育保险基金合理使用。

第五条 生育保险定点医疗机构应同时具备以下条件：

（一）符合生育保险定点服务机构总体规划；

（二）具备我市基本医疗保险定点医疗机构资格；

（三）取得《母婴保健技术服务执业许可证》或《计划生育技术服务机构执业许可证》，具备生育或计划生育相关专业诊疗科目；

（四）具备与我市生育保险信息管理系统联网条件，可定时交换生育医疗数据信息，具备与经办机构直接结算的条件；

（五）遵守卫生、计划生育服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善并与生育保险管理相适应的服务管理制度；

（六）严格执行价格主管部门规定的生育医疗服务和药品价格政策；

（七）严格执行《广东省职工生育保险规定》及有关政策规定，遵守社会保险的法律、法规，承诺与经办机构签订服务协议并认真履行。

第六条 医疗机构愿意承担生育保险定点医疗服务的，应向属地人力资源和社会保障局提出书面申请，并提供以下材料：

（一）江门市生育保险定点医疗机构申请表；

（二）医疗机构执业许可证副本及复印件，母婴保健技术服务执业许可证或计划生育技术服务机构执业许可证副本及复印件；

（三）建立与生育保险管理相适应的服务管理制度文本，在职人员名册汇总表、生育保险业务分管领导和专职管理人员名单，以及应参加社会保险情况的资料；

（四）近2年执行价格主管部门规定的生育医疗服务和药品价格政策情况书面说明资料；

（五）具备与我市生育保险信息管理系统联网说明材料（以经办机构出具的证明材料为准）；

（六）承诺与经办机构签订服务协议并认真履行的承诺书；

（七）人力资源和社会保障部门确定为基本医疗保险定点医疗机构的有效证明。

第七条 生育保险定点医疗机构注册登记地址以外的或独立核算的分支机构，需另行申请生育保险定点医疗机构资格。注册登记地址延伸其他地点办理变更时，需重新复核申请资料。

生育保险定点医疗机构经卫生行政部门批准变更名称、法人代表、执业地点、执业范围和医院收费等级的，生育保险定点医疗机构应在批准变更后的30日内向当地人力资源和社会保障部门办理变更手续。如不办理或逾期办理变更的，生育保险定点医疗机构的医疗费用基金不予结算（参保人医疗费用按规定享受生育保险待遇）。

第八条 生育保险定点医疗机构资格确认实行属地管理，由江门市人力资源和社会保障局（以下简称市人力资源社会保障局）委托各市、区人力资源和社会保障部门负责。属地人力资源和社会保障部门对医疗机构提交的申请及相关材料，应在规定时间内进行审查。审查合格的，发给生育保险定点医疗机构资格证书，由市人力资源社会保障局统一向社会公布；审查不合格的，应当在规定时间内作出不予定点的书面决定，并说明理由。生育保险定点医疗机构的级别，统一按其所属卫生计生行政部门核定的级别确定。

第九条 江门市社会保险基金管理局应根据国家和省有关规定，制定统一的生育保险医疗服务协议，协议主要内容包括服务对象、服务范围、服务质量及解除协议条件、费用审核、费用结算办法、违规行为处理措施等，明确双方的责任、权利和义务。服务协议文本报市人力资源社会保障局备案。

第十条 经办机构应与经审核确定的生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议，服务协议有效期为一年。期间有新增约定事项的，通过补充服务协议予以明确。一方违反服务协议，则另一方有权解除服务协议，但须提前1个月通知对方和告知相关参保人。服务协议有效期满前30日内，由经办机构与生育保险定点医疗机构双方协商续签事宜。服务协议期满未办理续签手续的，服务协议自动终止。经办机构与生育保险定点医疗机构签订的服务协议报同级人力资源和社会保障部门备案。

第十一条 经办机构要建立、健全生育医疗费用管理制度和各类台账，做好统计分析工作,并及时对生育保险定点医疗机构支付生育医疗费用。

第十二条 生育保险定点医疗机构应加强生育医疗服务和医疗费用控制等管理，并接受人力资源和社会保障部门、经办机构对生育保险法规政策的执行情况以及定点医疗服务质量等方面的检查和监督。生育保险定点医疗机构要加强生育保险政策的学习和宣传，并通过设置生育保险政策宣传栏、投诉箱、导医服务台、公布咨询电话等方式，为参保职工提供咨询服务平台。生育保险定点医疗机构应按规定建立与我市生育保险信息管理系统联网结算系统，并将医疗数据（包括参保人就诊基本数据、检查检验信息、医嘱数据、结算数据等）实时上传到市人力资源社会保障局数据中心及市社保局，确保生育保险生育医疗费用直接结算。

第十三条 生育保险定点医疗机构应按国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准（以下简称三个目录），做到合理用药、合理检查、合理诊治。超出三个目录，应按规定告知参保职工，在其签名确认后，由参保职工个人支付。我市基本医疗保险基金医疗费用管理规定同样适用于生育保险生育医疗费用管理。

第十四条 生育保险定点医疗机构违反第十二条、第十三条规定，由经办机构根据生育保险医疗服务协议进行处理，并纳入生育保险定点医疗机构生育医疗服务质量年度考评。

第十五条 经办机构根据生育保险医疗服务协议，对有下列情形之一的生育保险定点医疗机构，其费用不予结算。

（一）违反生育保险定点医疗机构就医（住院或门诊）管理规定的；

（二）生育保险定点医疗机构违反医疗机构有关管理规定和医疗机构医学诊断证明管理有关规定的；

（三）其他违反生育保险法规政策的。

对生育保险定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的生育保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，由人力资源和社会保障部门建议授予其执业资格的主管部门依法吊销其执业资格。

第十六条 有下列情形之一的，生育保险定点医疗机构或经办机构可终止协议：

（一）协议期满，其中一方提出终止协议的；

（二）协议执行期间，一方违反协议，经双方协商不能达成一致意见的；

（三）生育保险定点医疗机构因合并、解散等原因无法履行协议的；

（四）生育保险定点医疗机构被人力资源和社会保障部门依法取消生育保险定点医疗机构资格的。

第十七条 生育保险定点医疗机构有下列情形之一的，人力资源和社会保障部门依法取消其生育保险定点服务资格：

（一）生育保险定点医疗机构弄虚作假、提供不实材料，骗取生育保险定点医疗机构资格的；

（二）生育保险定点医疗机构被卫生行政部门或军队主管部门吊销执业许可证的；

（三）年度考评不合格，经人力资源和社会保障部门责令整改无效的。

第十八条 建立和完善生育保险定点医疗机构生育医疗服务质量年度考评制度。对考评不合格的生育保险定点医疗机构，由人力资源和社会保障部门提出通报批评并限期整改。年度考评办法由市人力资源社会保障局另行制订。各级人力资源和社会保障部门要会同卫生、药监、物价等有关部门及经办机构，对生育保险定点医疗机构履行服务协议、执行收费和管理标准等情况进行监督检查。

第十九条 生育保险定点医疗机构因本办法第十七条第（一）项规定的情形，被人力资源和社会保障部门依法取消生育保险定点医疗机构资格的，从生育保险定点医疗机构资格被依法取消之日起两年后方可向人力资源和社会保障部门重新提出生育保险定点医疗机构资格申请。

第二十条 本暂行办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第二十一条 本暂行办法自7月8日起施行，有效期为3年。如国家和省另有规定，从其规定。