长三角医保一体化牵出百姓生活“幸福线”

开通异地就医、可以直接在上海的医院持卡联网结算，身在上海的嘉兴人王阿姨感慨：“真是方便很多！”王阿姨是典型的“老沪漂”，退休后就居住在上海，给女儿带孩子，平日生活都很适应，唯独一点——她患高血压，习惯在瑞金医院看病配药，之前看病要自己先垫钱，回嘉兴时再报销，如今省了“跑腿折腾”。

已在南京生活几十年的金女士情况正相反。“我是上海人，梅钢建设初期随父母来南京，生活至今，以前看病要先自己垫钱，再到医保点排队报销，如今可以拿上海社保卡在南京直接结算了！”

小小一张医保卡，是百姓幸福生活的“晴雨表”。在长三角更高质量一体化发展的指引下，长三角三省一市以更紧密的姿态站在一起，尤其在医保领域，上海市医保局会同苏、浙、皖三省医保局，坚持以人民为中心，在国家医保局的统一部署和大力支持下，紧扣“一体化”和“高质量”两个关键词，加快推进长三角医保一体化发展，不断提升参保群众异地就医便捷度，促进长三角区域内劳动力合理有序流动，着力推动实现基本医保公共服务便利共享，努力为国家改革提供可复制、可推广经验。

异地就医更便捷，长三角门诊费用直接结算试点全国推广

随着人员交流日益频繁，医保待遇可否随时“带走”、跨省异地就医可否更便捷？“跨省异地就医直接结算”呼之欲出，而这背后涉及医保基金复杂的统筹问题，要系统解决不容易。构筑起全世界最大医疗保障网络、实现“全民医保”的中国，能否再啃下这一难题？改革需要一名“探路者”，长三角迎难而上。

2018年9月起，上海市医保部门牵头，会同苏、浙、皖三省医保部门，在长三角率先启动异地就医门诊费用直接结算试点。截至2022年7月底，上海全部16个区802家定点医疗机构实现跨省直接结算，并已覆盖长三角全部41个城市和11553家医疗机构，累计结算987.52万人次，涉及医疗费用26.43亿元，是全国异地门诊结算总量最大的区域之一。

数据分析显示，长三角异地门诊费用直接结算有效满足长期异地工作、居住、养老等不同需求，并且实现互惠互利。其中，苏浙皖来沪门诊就医人次占双向总人次76%左右，从上海至苏浙皖就医人次占比24%。同时，坚持分级诊疗，就医秩序整体可控，未出现就医“虹吸”现象。

有改革，有方法，更有百姓的满意度！长三角门诊费用直接结算试点工作获全国推广——2021年国务院《政府工作报告》明确提出要加快推进“门诊费用跨省直接结算试点”。2022年国务院《政府工作报告》进一步提出“完善跨省异地就医直接结算办法”。2021年2月起，上海市医保局按国家要求，稳步扩展门诊异地结算范围，截至2022年7月底，已覆盖全国31个省和新疆生产建设兵团共347个城市。“上海及长三角的试点，给了国家重要的参考与依据。”业内分析。

聚焦群众“高频关注”，推动医保公共服务更便利共享

2017年7月起，按国家统一部署，上海市推进实施跨省异地就医住院费用直接结算工作，实现全部定点医疗机构跨省异地住院费用直接结算全覆盖，截至2022年7月底，跨省住院直接结算累计达269万人次，涉及医疗费用721.42亿元。上海医保部门对长三角异地住院直接结算数据进行专项调研分析结果表明，异地住院直接结算就医群体以“异地转诊人员”为主，重点解决了临时转诊参保人员重大疾病就医需求。其中，苏浙皖来沪住院就医人次占双向总人次90%以上，上海具备优质医疗资源的三级甲等医院受到更多青睐。

在此基础上，上海有序开展高血压、糖尿病等门诊慢特病费用跨省直接结算试点。结合疫情防控和群众实际需要，上海还率先探索互联网医院异地患者医保在线支付。目前，上海共有79家互联网医院实现异地结算，长三角参保群众在互联网医院复诊诊查费、药品费用，纳入异地医保支付。

上海市的“数字转型便捷就医”服务也惠及长三角群众，“长三角信用就医项目”2022年6月30日上线，将信用就医的范围从上海市参保人扩展到长三角区域来沪就医的参保人，首批在瑞金医院和第六人民医院开展全流程实测，已完成首批签约的参保人享受“信用就医、无感支付”的医保服务。

长三角城市群手牵手，牵出了百姓生活的“幸福线”。“上海市医保部门坚持以数字化转型为依托，会同三省医保部门，聚焦群众关注度高、获得感强、体验感深的医保经办事项，推动医保公共服务更加高效、便民。”上海市医保局相关负责人表示，随着医保经办服务事项加快统一，长三角区域跨省医保服务共享更便利。比如，医保高频事项实现长三角区域“一网通办”；又比如长护险结算实现长三角区域“跨省延伸”，针对部分失能老人反映，到长三角养老无法享受长护险待遇结算等问题，2021年起，上海市医保局牵头试点本市老年人入住长三角区域有分支的养老机构长护险费用延伸结算，已覆盖江苏、浙江两省10个市，进一步满足失能老人异地养老需求。

协同研究，推动更高质量医保一体化发展

发挥示范引领效应，长三角生态绿色一体化发展示范区内已率先实现医保领域“同城化”。在上海市青浦区、江苏省苏州市吴江区、浙江省嘉兴市嘉善县，三地医保部门以示范区医保一体化为先手棋和突破口，推动实现区域就医免备案、经办服务一站式、慢病特病结算通、网上医保在线付、异地审核协同化“五个率先”。示范区医保一体化建设试点经验已列入示范区第一、二批制度创新经验复制推广项目清单，在全国推广。

长三角的手越牵越紧，医保一体化发展走向纵深。目前，贯彻长三角医保一体化“有计划逐步实现药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录统一”的会议部署，“三个目录”统一在长三角加快推进。三省一市医保部门共同支持委托专项课题研究，全面梳理三省一市在普通门诊、门诊慢性病、特殊门诊的待遇政策，提出长三角职工医保门诊共济保障与“两病”用药保障、集中带量采购、支付方式改革、基金监管等协同改革的意见建议。贯彻国家关于“推进构建区域性、全国性联盟采购机制”的要求，沪浙皖启动长三角区域联盟药品联合招采工作。长三角（沪浙皖）联盟地区药品集中采购中选结果于2022年6月30日公布，中选价格稳中有降，联盟地区总体降幅29%，百姓就医负担有望进一步减轻。

改革并非一蹴而就。下一步，长三角将进一步推进基本医保“三个目录”等政策统一，加强长三角药品、耗材招采联动，强化长三角医保基金监管联动，更高质量一体化让协同效应进一步显现。