黑河市新农合大病保险实施方案

按照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《黑龙江省医改领导小组关于全面实施城乡居民大病保险的通知》（黑医改领发〔2015〕5号）要求，为做好全市新农合大病保险工作，提高参合农民大病保障水平，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以党的十八大、十八届三中全会精神为指导，深入贯彻落实科学发展观，通过利用新农合基金购买大病保险，在新农合基本医疗报销补偿基础上，对参合农民患大病发生的高额医疗费用给予进一步补偿，提高参合农民重大疾病医疗保障水平，切实减轻农民个人医药费用负担，逐步解决参合农民因病致贫、因病返贫问题。

二、基本原则

（一）坚持政府主导，分工协作，优势互补的原则。充分发挥政府主导作用，合理确定各部门职责。商业保险机构利用自身专业优势，提高大病保障的运行效率、服务水平和质量，确保大病保障顺畅运转。

（二）坚持政策统一，风险共担，持续发展的原则。建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的管理体制以及由政府经办机构和商业保险机构共同分担大病保障风险的工作机制。大病保障水平要与经济社会发展水平、筹资水平及医疗消费水平相适应，实现可持续发展。

（三）坚持以收定支，收支平衡，保本微利的原则。科学测算，合理制定补偿政策，遵循以收定支、收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构资金结余和盈利率。

（四）坚持严格管理，优化服务，方便群众的原则。强化对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高服务能力，改善服务质量，方便群众报销补偿。

三、基金运行

（一）资金来源。从新农合统筹基金中，按人均筹资标准划出一定额度作为大病保险资金来源，新农合基金有结余的地区可优先利用结余资金。为提高抗风险能力，新农合大病保险实行市级统筹。

（二）资金筹集。由各地财政部门在每年的3月1日前将当地的新农合大病保险资金上划至市财政新农合大病保险基金专户，市财政于每年3月15日前将50%的资金，5月30日前将40%的资金统一划转到商业保险机构的市级总公司专户。剩余的10%作为考核质保金，每年11月30日前经卫生计生行政部门、各地新农合经办机构会同有关部门考核、签字、认定后拨付使用。

市级商业保险机构在收到市财政局拨付的大病保险保费后，应在5个工作日内向市财政局签发保费收取凭证（由省财政厅印制的正规收费发票）。

（三）筹资标准。结合全市经济社会发展水平、农民人均纯收入水平、患大病发生高额医疗费用等因素，经测算，2015年新农合大病保险筹资标准为20元／人，今后每年的筹资标准将依据上一年度新农合大病保险支出情况进行调整。

（四）报销方式。新农合大病保险补偿实行即时结报，由商业保险机构直接支付给参合患者。即在省级信息系统能够完成即时结算的县级医疗机构，由新农合经办机构和医疗机构负责基本医疗的直接支付，商业保险机构负责新农合大病保险资金的直接支付，实现“一站式服务”；在省级信息系统不能完成即时结算的医疗机构和外转住院的被保险人，须回当地新农合经办机构完成基本医疗的结算，再由商业保险机构在10个工作日内审核完成大病保险的理赔工作。

（五）资金结余。年度资金结余要控制在大病保险基金的4%以内。新农合大病保险资金年度结余低于合同约定盈亏率以下时，中标保险公司获得所有结余；结余超出合同约定盈亏率以上时，中标保险公司获得合同约定盈亏率部分，剩余部分全部划转到市财政社保专户。新农合大病保险资金出现年度亏损时，政策性亏损由市政府与商业保险机构根据合同约定划分新农合基金与商业保险机构各自承担的部分，非政策性亏损由商业保险机构承担。

四、保障内容

（一）保障对象。新农合大病保障对象为当年参加新农合的农民。

（二）保障范围。大病保险保障范围要与新农合相衔接。在新农合提供基本医疗保障基础上，大病保险主要在被保险人患大病发生高额医疗费用情况下，对新农合补偿后需个人负担的大病保险合规医疗费用予以保障。

合规医疗费用是指实际发生的、符合政策规定可补偿的住院医疗费用。定点医疗机构用药目录和诊疗项目范围按照新农合有关政策规定执行。

（三）起付线标准。2015年，全市新农合大病保险起付线标准统一为10000元，一个保险年度内参合患者只扣除一次大病保险起付线。

（四）保障水平。新农合大病保险是在新农合经办机构按当年新农合补偿政策提供基本医疗保障后的基础上，对参合农民个人负担的累计合规医疗费用超出起付线部分，由商业保险机构按50%的比例予以报销补偿，新农合大病保险年度最高补偿封顶线为20万元。

（五）保障时间。自2015年1月1日起，实施新农合大病保险。

五、承办机构

（一）准入条件

1.商业保险机构资金实力雄厚，抗风险能力强。总公司注册资本不低于人民币20亿元，须总公司授权且具有对大病保险业务的专项管理制度和单独财务核算办法。

2.商业保险机构应是经国务院监督管理机构批准设立的从事人身保险业务或健康保险业务的商业保险公司；根据国务院保险监督管理机构关于偿付能力管理规定，连续三年（2012—2014年）的偿付能力均达标。

3.商业保险机构符合保监会规定的经营健康保险的必备条件，应当取得健康保险业务资质，并已在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，在黑河市内经营健康保险业务5年以上；具有良好的市场信誉，最近连续三年（2012—2014年）未受到监管部门或其他行政部门重大违法违规处罚。

4.商业保险机构有意愿与当地政府及新农合经办机构合作，在明确各自权利、义务和责任，自觉自愿接受业务指导和监管的前提下，参与经办大病保险服务。

5.商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构，具备完善服务网络，并且在县级设立分支机构，能够组建具有较强医学等专业背景和专业能力的专职服务队伍，配备具有执业资格的专职财会人员，在新农合定点医疗机构设立即时结报点。

（二）准入方式

通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序，招标主要内容包括具体补偿比例、结余率、配备的承办和管理力量等内容。符合准入条件的商业保险机构要依法参加投标，中标后与市级卫生计生行政部门签订服务合同。

（三）理赔程序

各地新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“合管办”）应积极配合商业保险机构大病保险信息系统与新农合信息系统、医疗机构信息系统实现联网和对接，实现商业保险机构能够为被保险人提供“一站式”即时结算服务。

在信息系统能够完成即时结算的医疗机构，由医疗机构负责新农合的直接垫付，商业保险机构负责新农合大病保险金的直接支付，实现“一站式”服务；在信息系统不能完成即时结算的医疗机构，被保险人须回参合地新农合经办机构（含乡镇卫生院）完成基本医疗保障的结算，再由商业保险机构在10个工作日内审核完成大病保险的理赔工作。

（四）合署办公

各地合管办与商业保险机构采用合署办公的形式开展大病保险的管理与服务。各地合管办应积极配合商业保险机构设立服务窗口，商业保险机构负责派驻人员的所有费用支出（包括购置办公设备、人员经费、办公经费支出等）。

商业保险机构实时监控、及时掌握定点医疗机构和被保险人不合理的医疗行为，采取针对性的管理和干预措施，并把相关的审核信息及时上报当地新农合经办机构。

各地合管办授权并积极配合商业保险机构进驻医疗机构，开展医疗巡查、核查工作，对医院诊疗行为和被保险人的就医行为进行监督。商业保险机构在监管过程中，有权要求医疗机构停止不合理医疗行为，并及时向当地合管办报告备案。

商业保险机构在审核理赔资料时，如需核查被保险人医疗费用的原始资料，各级各类新农合定点医疗机构和新农合经办机构应积极配合，提供相关资料。

（五）退出机制

政府相关部门或商业保险机构要终止或解除经办服务合同的，应当提前三个月告知对方，商业保险机构应做好经办服务档案等所有相关信息数据的交接和大病保险基金的结算、划转等善后工作。因违反合同约定，或发生其他严重损害参合农民权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

六、保障措施

（一）明确部门职责。各级卫生计生行政部门要在当地政府的领导下，切实做好新农合大病保险工作的组织实施和对商业保险机构从事经办服务的监督管理工作。各地新农合经办机构要解放思想、转变观念，认真执行新农合大病保险政策，在新农合信息系统与商业大病保险系统的对接、合管办与商业保险机构的合署办公、新农合补偿信息的及时提供等方面，积极配合和协助商业保险机构，确保新农合大病保险工作顺利运行；财政部门要加强大病保险基金筹集，纳入财政专户，实行收支两条线管理，做到专款专用、封闭运行，确保基金安全。各地财政部门要在规定时限内及时将新农合大病保险资金上划到市财政局，市财政局要在规定时限内将大病保险资金及时划拨到市级商业保险机构的账户；审计部门按规定对大病保险资金使用情况进行严格审计，并向当地政府提供审计报告；商业保险机构要在卫生计生行政部门的业务指导下，严格执行各项新农合规章制度和政策要求，在财政、卫生计生行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立大病保险基金专户，根据经办服务合同，做好大病报销资格审查、医药费用审核报销、结算支付和咨询等工作。

（二）强化综合管控。各相关部门和新农合经办机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和医疗费用，保障医疗服务质量。商业保险机构要与卫生计生行政部门密切配合，加强对医疗费用的监控。建立以资金使用效益和参合农民满意度为核心的考核办法，财政、卫生计生行政部门要定期对商业保险机构履行投标承诺、按规定时限及比例理赔、医疗服务监管、保险合同履行等情况进行考核，促进商业保险机构提高服务质量。各级新农合经办管理机构要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求为符合保障范围的参合患者及时报销医疗费用，维护参合人员信息安全，对违法违约行为及时处理。

（三）建立监督机制。建立完善商业保险机构参与经办大病保障服务信息公示等制度，将招标情况、与商业保险机构签订服务合同情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保障年度收支情况等向社会公开，自觉接受社会和舆论监督。

（四）注重宣传引导。政府相关部门和商业保险机构应做好大病保险政策的宣传和解读，通过多种形式进行宣传，让参合人员了解补偿政策和结报程序，为新农合大病保险实施营造良好的社会环境。