黑河市城镇居民大病保险实施办法

为进一步完善城镇居民医疗保障制度，健全多层次医疗保险体系，有效提高重特大疾病保障水平，按照国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和《黑龙江省城镇居民大病保险工作实施方案》（黑人社发〔2014〕55号）要求，结合我市实际，制定本实施办法。

一、保障内容

（一）保障对象。已参加城镇居民基本医疗保险并正常缴费的城镇居民。

（二）保障范围。城镇居民基本医疗保险参保人员在指定医疗机构发生的医疗费用（含住转院和特殊门诊大病医疗费用）按照城镇居民基本医疗保险政策报销后，一个参保年度内政策范围内自付部分（含起付标准金）超过居民大病起付标准以上的合理医疗费用。

合理医疗费用是指医保政策范围内可用于核算报销的医疗费，即参保人员在指定医疗机构住（转）院和门诊大病发生的符合黑龙江省和黑河市《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准》规定内的医疗费用。

二、筹资机制

（一）筹资标准。城镇居民大病保险资金暂按每人每年30元筹集。该筹资标准可随社会经济发展水平、统筹基金结余状况和患大病医疗费用支出等因素变化进行适当调整。

（二）资金来源。大病保险资金从城镇居民基本医疗保险基金中划拨，参保居民不另行缴费。

（三）统筹层次。城镇居民大病保险实行市级统筹。全市统一筹资标准、资金管理、报销比例、业务流程。

市地方社保经办机构负责全市大病保险资金的筹集和支付工作。各地地方社保经办机构每年按规定时限将大病保险资金（附参保人员明细）通过各地财政足额上解到市财政城镇居民大病保险资金专户。市地方社保经办机构向市财政提出拨款申请，资金到位后再根据与商业保险机构的约定，向承办城镇居民大病保险的商业保险机构拨付大病保险资金。商业保险机构收到大病保险资金后，应在5个工作日内向市地方社保经办机构出据正规资金收取凭证。

三、待遇标准

（一）起付标准。城镇居民大病医疗保险起付线标准暂定为1.2万元（以2014年全市城镇居民年人均可支配收入60%为标准）。

（二）报销比例。超过起付标准线以上的合规医疗费0—1万元（含1万元）报销比例为50%；1—5万元（含5万元）报销比例为55%；5万元以上报销比例为60%。年度内最高支付限额暂定为10万元。

四、承办方式

（一）购买商业保险经办大病保险。由市人社部门制定包括大病保险筹资标准、报销范围、支付比例，以及就医结算、风险管理等内容的招标方案，通过市政府采购中心依法公开招标形式选定承办大病保险的商业保险机构。中标的商业保险机构应承担经营风险，自负盈亏。

（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在黑河市经营健康保险业务5年以上，并且在市、县两级均已设立分支机构或服务网点，具有良好的市场信誉；具备网上服务和较强的医疗保险专业能力，有医学专业背景专职人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术支持；能够实现大病保险业务单独核算。

（三）签订大病保险合同。由市地方社会保险经办机构与中标的商业保险经办机构签订承办大病保险合同。保险合同期限一般不少于三年。遵循收支平衡，保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈余率。

五、管理服务

（一）资金管理。市地方社会保险经办机构每年按规定时限将当年大病医疗保险资金的80%划转到中标的商业保险经办机构专门帐户，余下20%作为履约保证金，年度考核合格后予以清算。中标的商业保构承办大病保险的资金要建立独立的大病保险保费账户，单独核算，实行收支两条线管理。

（二）风险管理。对中标的商业保险机构按净赔付率控制盈余率。基点净赔付率确定为95%。实际净赔付率低于基点赔付率时，低于部分须全部返还基本医疗保险基金；实际净赔付率高于基点赔付率，低于100%时，保费结余部分全部归商业保险机构；实际净赔付率超过100%时，亏损部分由商业保险公司自行承担。

（三）服务管理。各级地方社会保险经办机构可与商业保险机构采用合署办公形式，依托医疗保险信息系统与商业保险经办机构管理资源进行共享，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节实行“一站式”结算服务。商业保险经办机构可经授权进驻医疗机构，开展医疗巡查、核查工作，控制不合理医疗费用支出。

（四）信息管理。商业保险经办机构要加强大病保险相关信息管理，对参保信息承担保密责任。不得将个人信息用于大病医疗保险以外的其他用途，保证参保人员信息安全。

六、工作要求

（一）统一思想认识。开展城镇居民大病保险是深化医药卫生体制改革的一项重要内容，是加快基本医疗保险制度建设的重要举措，对进一步提高基本医疗保险保障能力，维护参保人员切身利益具有积极促进作用。各地、各有关单位要按照省、市统一部署和要求，认真做好城镇居民大病保险制度建立和实施工作，确保此项改革顺利推进。

（二）加强组织领导。建立由人社、财政、卫生计生、审计等有关部门组成的大病保险工作协调推进领导机构，加强对大病保险工作的指导协调与监督。各相关单位要通力协作，密切配合，落实好各自承担的工作任务。

（三）积极稳妥推进。要充分考虑城镇居民大病保险制度的稳定性和可持续性，坚持积极改革、稳妥推进的原则，循序渐进抓好组织实施工作。要重点探索大病保险保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等环节的政策和标准，及时研究解决推进过程中发现的各种问题。

（四）注重宣传引导。加强对大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，及时解决实施过程中出现的矛盾和问题，为建立大病保险制度营造良好的社会环境。

  七、执行时间

  本实施办法自2015年10月1日起实施，待遇期自2015年1月1日开始按自然年度管理和计算。

  附件：风险管理计算规则

附件：

风险管理计算规则

  一、净赔付率。总保费用Q表示，理赔金额用P表示，净赔付率用S表示，净赔付率计算公式如下：

  S=P÷Q×100%

  二、返还基本医疗保险基金资金额度。当S<95%时，返还给基本医疗保险基金的资金额度用W表示，W计算公式如下：

  W=Q(95%－S)

  三、商业保险机构所得。当95%≤S<100%时，商业保险机构所得用N表示，N计算公式如下：

  N=Q(100%－S)

  四、商业保险机构风险。当净赔付率S≥100%时，亏损部分全部由商业保险公司自行承担。