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滁州市医疗保险政策“ 明白纸 ”——之待遇报销篇

2024-10-17 16:22 · 滁州市医疗保障局 · 790人阅读

一、职工基本医疗待遇报销

参加职工基本医疗保险可以享受哪些待遇?

(1)门诊慢特病医疗费用统筹基金支付;

(2)住院医疗费用统筹基金支付;

(3)门诊统筹;

(4)个人账户划拨。

职工医保参保人员变换工作单位发生参保中断,在中断参保期间发生医疗费用怎么报销?

新就业单位在办理职工增员接续医保时,中断时间不超过(含)3个月,补缴医保费后,中断缴费期间可按正常参保人员享受医保待遇。中断时间超过3个月的,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予以支付。

什么是职工医保个人账户?

职工医保个人账户是以参保人名义建立的保险账户,属个人所有,由个人按照基本医疗保险的有关规定使用。个人账户实行社会保障卡或医保电子凭证管理,不得提取现金,个人账户的资金和利息归个人所有,可以结转和继承。

职工医保参保人员在市内定点医疗机构住院治疗时,起付线及报销比例是多少?

职工医保市内定点医疗机构起付线及报销比例(异地安置人员在安置地定点医疗机构起付线及报销比例与市内相同):

退休人员住院起付线按上述类别医疗机构起付线的70%执行。

职工医保参保人员在市外医疗机构住院时,起付线及报销比例是多少?

市域外定点医疗机构起付线700元。省内异地就医:异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员,职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降5个百分点,非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降15个百分点。跨省异地就医:异地急诊抢救人员和已办理转诊手续的省内异地就医人员,职工医保报销比例在参保地相同级别医疗机构基础上下降10个百分点,非急诊或未办理转诊的其他临时外出就医人员下降20个百分点。

退休人员住院起付线按上述类别医疗机构起付线的70%执行。

城镇职工医疗保险转外住院费用报销的办理流程是什么?需要准备哪些材料?

(1)转外住院费用报销的办理流程:

①申请:申请人到经办机构服务窗口提交材料,发起基本医疗保险参保人员住院费用手工(零星)报销申请;

②受理:医保经办机构接收并初审材料,审核不通过的,不予受理并告知不通过原因,审核通过的进行接单受理,建立台账,整理资料,打印《受理通知单》给申请人,推送至业务审核;

③审核:医保经办机构采取按服务项目大类审核或明细项目目录审核等不同方式,根据申请人提交的医院收费票据,住院费用清单,出院小结,转诊转院证明材料,进行初审和复核;

④拨付:医保经办机构审核结束,将材料转交至财务部门,财务服务部门人员再次核对票据信息后支付医疗费用至个人社保卡(或指定银行账户);

⑤办结:报销费用拨付后,相关材料由财务人员进行存档。

(2)受理材料:

①医保电子凭证或有效身份证件或社保卡;

②医院发票;

③住院费用总清单;

④出院小结(住院治疗记录资料);

⑤银行账号。

未办理异地就医备案登记,常驻异地工作人员、异地安置退休人员、异地急诊抢救或意外伤害产生的医疗费用可以报销吗?

可以。

常驻异地工作人员原则上提供参保单位情况说明。患者无单位或单位已撤销,可提供患者本人或代办人书面情况说明。退休后在异地生活且户口已转入居住地的参保人员,可携带异地户口的身份证、户口本或常住人口登记卡,前往医保服务大厅现场办理,或登录安徽政务服务网、国家医保服务平台APP、皖事通APP,提前登记备案,申办异地安置待遇。

异地急诊抢救的情形,依据参保患者首诊病历确定。因意外伤害产生的医疗费用,需填写职工意外伤害住院申请表,道路交通事故需提供交警部门的事故认定书。

二、城乡居民基本医疗待遇报销

滁州市的居民医保政策?

2019年6月17日市政府第32次市政府常务会议,审议并通过了《滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(滁政〔2019〕24号)。执行全省统一的城乡居民基本医疗和大病保险待遇政策,明确基金支付范围、年度报销总额、住院医疗待遇、门诊医疗待遇等。本办法自2019年7月1日起试行,同时废止了滁政〔2017〕79号文件。

参保对象有哪些?

具有本市户籍且不属于职工医保参保范围的城乡居民,均应依法参加本市居民医保。

非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民以及本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿(以下统称“在校学生”),也应依法参加本市居民医保。

本市范围内城乡居民不得重复参保、不得重复享受医保待遇。

大病保险需要另加“大病保险”保费吗?起付线是多少?有“封顶线”吗?报销比例是多少?

1、不需要。大病保险所需资金每年从居民医保统筹基金累计结余中划入,参保人个人不用缴费。

2、一个保险年度计一次起付线,大病保险起付线为1.5万元。

3、参保居民患大病发生高额医疗费用,基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用超过1.5万元(不含起付线)的部分给予适度补偿,分段累计报销,大病保险起付线以上5万元(含5万元)以内段,报销比例为60%;5-10万元(含10万元)段,报销比例为65%;10-20万元(含20万元)段,报销比例为75%;20万元以上段,报销比例为80%。省外就医大病保险各段报销比例同步下调。

注:城乡居民大病保险与基本医疗保险已实现一站式结算合并支付,不需参保人员二次办理。

居民医保住院时,起付标准、报销比例、最高支付限额是多少?

1、参保人员住院治疗时,起付标准与报销比例:市内一级及以下医疗机构起付线200元,报销比例85%;市内二级和县级医疗机构起付线500元,报销比例80%;市内三级(市属)医疗机构起付线700元,报销比例70%;市内三级(省属)医疗机构起付线1000元,报销比例65%。

2、一个年度内,居民医保基本医疗保险待遇最高支付限额为30万元。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,保底报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

转诊到市外住院时,起付标准、报销比例是多少?

参保的城乡居民确因病情需要及本市定点医院诊疗水平所限,必须转诊、转院的,应办理转诊、转院手续。到省内市外住院治疗的,按照市内医疗机构类别起付线增加1倍,报销比例降低10个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算,不足2000元的按2000元计算,最高不超过10000元,报销比例55%。其中,参保人员在南京市异地联网结算平台内三级医院住院的,起付线按2000元执行,报销比例为55%。未经转诊到市外住院治疗的,报销比例(含保底报销)再降低10个百分点。

恶性肿瘤放化疗、白血病、脑瘫康复等患者需要分疗程间段多次住院的特殊病患者,参保年度内同一医院只计一次起付线。

普通门诊医疗保险如何报销?

在参保地(市、区)域内协议定点的基层医疗卫生机构(含二级乡镇卫生院或社区卫生服务站)、一级及以下定点医疗机构(含村卫生室、卫生服务站)发生的普通门诊医药费纳入居民医保报销范围普通门诊不设起付线,可报销费用报销比例为55%,单次封顶30元(乡镇和社区级、20元村级),每日限报2次,年度封顶150元/人。

参保居民生育补助标准是多少?

参加城乡居民基本医保人员分娩(含剖宫产)住院发生的符合规定的生育医疗费用,实行定额补助,定额补助标准顺产 1600 元、剖宫产 2400 元。分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的,医保基金据实支付;高于定额补助标准的,医保基金按定额标准支付。分娩时有并发症、合并症住院治疗的,按照普通住院政策保障,但不再享受定额补助。

意外伤害门诊费用的支付对象和支付标准是什么?

意外伤害门诊费用只针对在校学生发生的无责任人的意外伤害事故。其门诊医疗费用超过50元部分,政策范围内费用报销比例为60%,支付每人每年最高支付限额为3000元。

意外伤害住院费用支付标准是多少?

意外伤害住院医药费用中的可报销费用的起付线以上部分,按40%的比例给予补偿,年度封顶30000元,不实行保底报销政策,住院费用不纳入大病保险范畴。

注:因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的,凭县级或县级以上政府相关部门出具的情节证据,按普通住院报销政策执行。

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