广西：事关门诊特殊慢性病！您关心的热点问题解答来啦！-社百网(社保100)

为什么实行门诊特殊慢性病报销政策？

随着我国老龄化社会的到来和经济社会发展、人民生活水平提高导致的疾病谱变化，可供参保人员选择的更多新药、新诊疗项目不断问世，部分适宜长期门诊治疗、病情相对稳定、医疗费用负担重的病种门诊保障力度明显不足，相当一部分参保人员只能通过住院享受医保统筹基金报销待遇，大大加重了医保基金运行压力和参保人员负担。

为进一步完善基本医疗保险政策，更好地保障参保人员的基本医疗需求，减轻门诊特殊慢性病患者的医疗费用负担，广西医保部门结合我区基本医疗保险实际发展水平，实行门诊特殊慢性病报销政策。

哪些人可以办理门诊特殊慢性病认定呢？

患有符合门诊特殊慢性病病种认定条件的参保人员可按规定申请门诊特殊慢性病待遇，认定后在相应疾病的诊治过程中发生的相关费用按门诊特殊慢性病病种保障有关规定进行支付。

哪些病种可以申请门诊特殊慢性病待遇资格呢？

门诊特殊慢性病实行按病种保障，将冠心病、肝硬化、恶性肿瘤门诊治疗等38种慢性或重症疾病纳入保障范围。

门诊特殊慢性病认定怎么办理呢？可以通过哪些方式申报呢？

适用范围

符合桂医保规〔2022〕2号文件规定的38种门诊特殊慢性病病种范围。

办理条件

（一）准予批准的条件

符合门诊特殊慢性病待遇资格认定条件。

（二）不予批准的情形

不符合门诊特殊慢性病待遇资格认定条件。

申办材料

（一）医保经办窗口/定点医疗机构办理：

（二）网上申报：

上传以上材料的原件图片或PDF文件。

办理方式

（一）参保人在参保地定点医疗机构就医：

申报材料提交至定点医疗机构医保科（两定机构医疗保障信息平台）。

（二）参保人在异地就医：

（1）窗口办理

到各级医保经办窗口提交申请材料。

（2）网上申报

可选择进入以下任一平台进行网上申报：

①广西医疗保障网上服务大厅

网址：https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/

②广西数字政务一体化平台

网址：http://zwfw.gxzf.gov.cn/

③广西医保APP

④“广西医保”微信公众号

⑤“广西医保”微信小程序

申报成功后多久办结呢？如何了解办理结果？

办理时限

（一）法定时限

20个工作日

（二）承诺时限

1.符合门诊特殊慢性病“即申即办”条件的，在符合条件的定点医疗机构直接认定办理，在医保信息平台登记上传，即时获得待遇资格。

2.符合门诊特殊慢性病待遇资格“快捷办”的病种在符合条件的定点医疗机构直接认定办理，定点医疗机构在3个工作日内办结。

3.不符合上述条件的，承诺时限自医保信息系统登记时间开始18个工作日内办结。

办理进程和结果查询

1.现场查询

各级医保经办机构服务窗口

2.电话查询

各级医保经办机构查询电话

3.网上查询

窗口办理的：微信扫描受理单二维码查询

网上办理的：通过原办理渠道查询

报销比例是多少？最高支付限额是多少？如何计算报销金额呢？

门诊特殊慢性病患者在门诊就医发生的合规医疗费用，扣除起付标准后，年度支付限额以下部分由统筹基金按规定比例支付。超出支付范围的医疗费用由个人支付。

门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，居民医保和职工医保由统筹基金分别按以下比例分担支付。在定点零售药店发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的药品费用，按照开具处方的定点医疗机构等级对应的基金支付比例予以支付。

居民医保门诊特殊慢性病基本医疗保险

医疗费分担支付表

职工医保门诊特殊慢性病基本医疗保险

医疗费分担支付表

门诊特殊慢性病各病种实行统筹基金年度支付限额。门诊特殊慢性病患者在住院期间不得同时享受门诊特殊慢性病医疗待遇。

同时患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，起付标准按所患病种就高的原则计算；各个病种统筹基金年度支付限额分开单独计算。门诊特殊慢性病患者在门诊发生的医疗费用列入个人年度统筹基金最高支付限额。

广西基本医疗保险门诊特殊慢性病

医疗待遇表

门诊特殊慢性病结算举例：

李阿姨缴纳退休职工医疗保险，享受冠心病的门诊特殊慢性病待遇，她去各级定点医疗机构取总费用为500元的药品（此次所有药品都为冠心病病种范围内药品，无自费药品），则计算方式如下：

已经获取了门诊特殊慢性病待遇资格，参保人需要什么凭证才能在定点医疗机构享受门诊慢性病待遇资格呢？

参保人门诊特殊慢性病待遇资格记录在医保信息平台，同时生成门诊特殊慢性病治疗卡，参保人凭医保码或社保卡结算药品费用即可享受医保报销，“广西医保”、“桂医保”微信公众号提供电子版的门诊特殊慢性病卡查询及下载，参保人可在就医时出示。

第一步：点击下方公众号名片，关注“广西医保”或“桂医保”微信公众号，点击“医保大厅”。

第二步：进入主界面，选择点击更多。

第三步：点击：门慢备案记录查询。

第四步：出现已经办理过的慢性病病种内容，点击“治疗卡打印”。

第五步：出现“门诊特殊慢性病电子治疗卡”，选择截图或者下载即可。

异地就医人员如何申报门诊特殊慢性病待遇？

可在广西壮族自治区医保网上服务大厅下载或到医保中心受理处领取《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》，参保人员填写申请理由，异地就医确诊的医疗机构经治医生填写意见，医疗机构盖章；参保人员本人或代办人将《申报表》和申报病种所需材料（可为异地就医确诊的医院出具的检查报告及病历资料）交到参保地医保经办机构服务窗口或在网厅、APP、微信公众号等线上渠道申报；参保地医保经办机构工作人员组织鉴定专家评审；根据鉴定专家评审意见认定享受待遇资格，短信通知参保人员认定结果；评审通过的，参保人员到交材料所在地领取门诊特殊慢性病治疗卡。

门诊特殊慢性病跨省异地就医是否需要备案？

1.长期异地居住、异地工作或者退休后在异地定居并且户籍转入定居地的，办理异地就医备案手续同时，有门诊特殊慢性病待遇资格的也要选定异地备案城市的三家以内定点医疗机构作为门诊特殊慢性病医疗服务定点，定点医疗机构原则上一年一定，中途不予变更；确因特殊情形需要变更定点医疗机构的，可向参保地医疗保障经办机构申请办理变更手续。

2.门诊特殊慢性病医疗服务定点登记手续可通过广西医疗保障网上服务大厅、“广西医保”微信公众号以及现场医保经办窗口等方式办理。

3.异地就医门诊特殊慢性病需要在门诊特殊慢性病备案的定点医疗机构取药，不在备案的定点医疗机构取门诊特殊慢性病用药，统筹基金不予报销。

4.参保人返回参保地，应及时向医保经办机构办理门诊特殊慢性病定点变更及取消异地备案，从变更、取消异地备案之日起享受参保地基本医疗保险待遇，不在享受异地就医基本医疗保险待遇。

使用门诊慢性病卡报销要注意的七个问题

1.目前区内符合申办门诊特殊慢性病卡的疾病一共有38种。如果本次就医的原因不是门诊特殊慢性病卡上的对应病种，比如门诊特殊慢病卡上是糖尿病，但本次就医是因为胃炎，所以没能享受门诊特殊慢性病报销待遇。

2.门诊特殊慢性病报销金额达到本年度封顶线时，医保不再报销相应的费用。（如需了解是否达到封顶线可以在医院收费处或者医保业务办理处打印结算单进行查询）这个情况一般年末比较常见。

3.门诊特殊慢性病本次结算金额中能报销部分的金额未达到本月起付标准，不能享受门诊特殊慢性病报销待遇。

4.本年度医保没有缴费，相应的慢性病卡也就无法使用。

5.参保人更改职工/居民参保身份导致原身份对应的慢性病卡无法使用，需请医保经办机构调试后才能享受门诊特殊慢性病报销待遇。

6.患者本次就医中的医疗项目，不属于对应门诊特殊慢性病病种报销目录，不能报销。患者可以向医保经办机构或医院医保业务办理处查询对应报销目录。

7.医生开立门诊特殊慢性病处方时勾选的慢性病种不是患者慢性病卡上的对应疾病，系统无法识别。这种情况需要收费处、医生配合处理后才能享受报销待遇。大家可以通过收费发票上显示的病种名称排查此类情况。