宜昌市城镇居民大病保险实施办法

第一条为进一步完善城镇居民医疗保障制度，提高城镇居民大病保障水平，根据《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（鄂政办发〔2013〕6号）、《关于贯彻落实〈湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）〉有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号），结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内参加城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）的居民，按照本办法的规定享受城镇居民大病保险待遇。

第三条本办法所称城镇居民大病保险，是指对参保居民因病住院或大病门诊治疗发生的医疗费用，按城镇居民医保政策报销后，再由商业保险机构对参保居民年内累计个人自付合规医疗费用超过起付线标准以上的部分给予一定补偿的制度。

本办法所称合规医疗费用，是指符合《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围目录》规定的医疗费用。

第四条本市城镇居民大病保险按照政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办城镇居民大病保险。

第五条城镇居民大病保险实行市级统筹、分级管理。具体业务工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

第六条2013年度本市城镇居民大病保险筹资标准为25元/人。

第七条城镇居民大病保险资金根据年度筹资标准，从上年度城镇居民医保资金中提取，医疗保险经办机构于每年第一季度统一向商业保险机构投保，每月新参加城镇居民医保的人员，大病保险投保时间为其参保缴费后的次月。

第八条城镇居民大病保险结算年度和待遇享受期与城镇居民医保一致。

第九条2013年城镇居民大病保险起付线标准为8000元，年度内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在8000~30000元（含30000元）的部分支付50%；30000~50000元（含50000元）的部分支付60%；50000元以上的部分支付70%。一个保险年度内，一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。

第十条今后城镇居民大病保险筹资标准、起付线标准、分段赔付比例及个人自付医疗费用赔付范围按规定根据大病保险运行情况进行适当调整。

第十一条市政府通过公开招标确定承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构）。

第十二条市人力资源社会保障部门应当与中标承保机构签订保险合同，合同期限原则上不低于3年。

第十三条承保机构应当依托城镇居民医保信息系统建立大病保险结算信息系统，为参保对象提供一站式即时结算服务。

第十四条承保机构应当充分发挥全国网络优势，对异地就医患者提供异地结算和异地核查服务；配合城镇居民医保经办机构推进城镇居民医保支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

第十五条城镇居民医保经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将城镇居民大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，广泛接受社会监督。

第十六条本办法自2013年1月1日起施行，有效期至2017年12月31日止。原《宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法》（宜府办发〔2010〕120号）中关于城镇居民医保参保人员医疗费用二次补助的规定停止执行。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。

宜昌市新型农村合作医疗大病保险实施办法

第一条为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，提高参合农民大病保障水平，根据《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)的通知》（鄂政办发〔2013〕6号）、《湖北省新农合大病保险实施办法（试行）》（鄂卫发〔2013〕17号）等规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本市行政区域内当年参加新农合的农民，可按照本办法的规定享受大病保险待遇。

超过规定缴费时限出生的新生儿在出生当年，随参合父母获取参合资格，享受大病保险待遇。

第三条本办法所称新农合大病保险，是指对参合对象因重大疾病发生的高额医疗费用，按新农合政策报销后，再由商业保险机构对参合对象年内个人累计合规医疗费用超过起付线标准以上的部分给予一定补偿的制度。

本办法所称合规医疗费用，是指实际发生的，符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用。2013年大病保险合规医疗费用按照省卫生厅《关于新农合大病保险报销范围的通知》（鄂卫通〔2013〕162号）的规定执行。

第四条本市新农合大病保险按照政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办新农合大病保险。

第五条本市新农合大病保险实行市级统筹、分级管理，具体业务工作由市、县两级新农合经办机构共同经办、分级负责。

卫生、发展改革、财政、审计、民政、保监等部门应当根据各自的职责，协同做好新农合大病保险工作。

第六条2013年新农合大病保险筹资标准为20元/人以内，具体标准通过招标确定。

第七条市财政部门在社保专户中建立新农合大病保险资金专账，单独列账、独立核算、专款专用。各县市区新农合经办机构，按照本地区参合人员数量和本市筹资标准，核算当年度新农合大病保险资金额度，按规定直接从当地新农合基金专户划拨至市级财政社保专户新农合大病保险资金专账。

第八条新农合大病保险结算年度和待遇享受期与新农合运行年度一致。新农合定点医院同时作为新农合大病保险定点医院，大病保险不再另行增设定点医院。

第九条2013年全市新农合大病保险起付线标准统一为8000元，1个保险年度内只扣除1次，且不含每次住院新农合报销起付线标准以下部分。农村五保户、低保户、特困优抚对象每次住院新农合报销起付线标准以下部分包含在大病报销起付线标准以内。

第十条参合对象在2013年年度内，因病住院治疗或大病门诊治疗发生的医疗费用，经新农合报销后，累计个人负担的合规医疗费用超过8000元的，按以下分段和比例支付：

（一）8000元以上至30000元（含30000元）部分支付50%；（二）30000元以上至50000元（含5万元）部分支付60%；（三）50000元以上部分支付70%。

第十一条今后新农合大病保险筹资标准、起付线标准、分段报销比例及合规医疗费用范围按规定根据大病保险运行情况进行适当调整。

第十二条市政府通过公开招标方式确定承办大病保险的商业保险机构（以下简称承保机构），市卫生部门应当与中标承保机构签订保险合同，合同期限原则上不低于3年。

第十三条按照保本微利、风险共担的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立政府和商业保险机构风险共担的调节机制。

第十四条市卫生行政部门应当与承保机构签订保险合同，约定筹资标准、综合费率(包括盈利与经营管理成本)、盈亏调整机制、服务质量考核保证金以及保险期限、违约责任等内容。

第十五条承保机构经过新农合经办机构授权，可依托新农合信息系统建立大病保险结算信息系统，为参合对象在新农合定点医疗机构报销提供一站式即时结报服务。

第十六条承保机构应当充分发挥全国网络优势，对异地就医参合对象提供异地结算和异地核查服务；配合新农合经办机构推进新农合支付方式改革，规范医疗行为，控制医疗费用。

第十七条新农合经办机构和承保机构要建立健全信息公开制度，采取多种形式定期将新农合大病资金运行情况、协议签订情况、筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

第十八条本办法自2013年1月1日施行，有效期至2017年12月31日止。施行过程中上级国家机关有新规定的，从其规定。