工伤保险基金核减的医疗费,用人单位是否需要承担?

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工伤保险基金核减的医疗费,用人单位是否需要承担?

2024-03-27 10:16 · 莒南县人民法院 · 231人阅读

案情回顾

佳佳公司承揽了装修工程,小林系佳佳公司员工,公司为小林购买工伤保险。2021年6月1日小林从事室内抹灰工作时,从复式楼梯预留口坠落,小林伤情被认定为工伤,被劳动能力鉴定委员会鉴定为贰级,生活自理障碍程度为大部分生活自理障碍。后小林报销医疗费时,工伤保险基金核减掉医疗费15万元。现小林起诉佳佳公司,要求佳佳公司支付该医疗费15万元。

裁判结果

法院经审理认为,《工伤保险条例》第三十条第三款规定:“职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付”。从该项规定可以看出,在已为劳动者缴纳工伤保险的情况下,劳动者工伤后去医疗机构治疗所花费的医疗费用只有在符合上述三大诊疗目录的情形下才能由工伤保险基金支付。本案,小林主张的工伤保险基金核减医疗费差额15万元,但庭审中小林没有提供证据证明该宗超出目录范围的医疗花费系对小林治疗其工伤具有必要性或者经过用人单位佳佳公司同意,故法院驳回了小林的该项诉讼请求。判决书送达原、被告双方后,两方均未上诉,该判决现已生效。

法官说法

职工超出工伤保险基金支付范围的医疗费用如何承担的问题,法律并未有明确规定,一般来说,制定工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准时已经考虑了工伤职工治愈的基本需求,能满足工伤职工的治疗需要。但特殊情况下,如治疗费用是工伤治疗必要费用,是治疗伤情的必要支出,用人单位不当然免除责任。这是因为,从立法精神看,工伤保险制度的设立在于“分散”用人单位的风险,而非免除用人单位应承担的社会责任。

民法上的过错责任原则应同样适用于工伤赔偿案件中,根据民法关于过错责任的基本原则,即,行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的,应当承担侵权责任。被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的,可以减轻侵权人的责任。具体到工伤赔偿案件中,工伤医疗机构一般会向工伤职工进行说明工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准,如超出以上目录及标准且又为治疗所必须的,工伤医疗机构应出具相应证明,否则,未经用人单位同意,工伤职工自行选择超出目录范围的治疗方案所产生的费用,在用人单位已履行缴纳工伤保险的义务前提下,再要求用人单位承担,明显加重了用人单位的义务;若未经用人单位、工伤职工或其家属签字同意,定点医疗机构擅自使用目录外药品或诊疗项目所发生的费用,也应由定点医疗机构承担责任,只有这样才符合民法所规定的过错责任原则。

法条链接

《工伤保险条例》

第三十条第三款:职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

《中华人民共和国民法典》

第一千一百六十五条:行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的,应当承担侵权责任。

第一千一百七十三条:被侵权人对同一损害的发生或者扩大有过错的,可以减轻侵权人的责任。

编写人

慕学婷

莒南县人民法院民一庭 五级法官助理

编发:邹旭 韩玉虹

审核:万超忠

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