第一章 总则

第一条为进一步完善我市医疗保险支付制度，保障医疗保 险基金的平稳运行，提高基金使用效率，切实保障参保人员的基 本医疗需求，根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险 支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、国家医疗  保障局《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术  规范和分组方案的通知》(医保办发(2019)36号)、国家医疗  保障局办公室《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组  (CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)和西安市医疗保障局、西安市财政局、西安市卫生健康  委员会、西安市人力资源和社会保障局《关于印发西安市按疾病  诊断相关分组(DRG)付费试点工作方案的通知》(市医保发〔2019〕55号)精神，制定本实施细则。

第二条城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用纳入按疾病诊断相关分组(DRG)付费结算管理(以下简称“DRG付费”)。

第三条DRG付费定点医疗机构范围由市医疗保障局根据 定点医疗机构综合情况确定。按照“试点先行、分步实施”的原则，确定2021年在西安交通大学第一附属医院、陕西省人民医院、西安市第一医院、西安市第四医院、西安市红会医院和西安唐城 医院先行试点，并视试点情况逐步扩大试点范围至其它条件成熟的定点医疗机构。

第四条DRG付费遵循“同城同病同价”的原则，按照“总额 预算、按月结算、年终决算”的办法，全市实行统一预决算、统一分组、统一病组权重费率、统一结算办法。

第五条 DRG付费管理方式是医疗保障经办机构与定点医 疗机构结算医疗保险费用的办法，参保人员医疗保险待遇按照西安市现有政策规定执行，不受本实施细则影响。

第六条 市医疗保障局负责制定并完善DRG付费相关制度，指导市医疗保障经办机构具体实施。

市医疗保障经办机构负责测算、拟定DRG付费相关标准； 负责DRG付费定点医疗机构的政策宣传、培训、指导，落实定 点服务协议管理；负责医疗费用的监测、结算及运行情况分析；负责指导各区县医疗保障经办机构业务。

DRG付费定点医疗机构负责完善内部管理制度，升级改造 信息系统，规范诊疗行为，保证医疗质量，严格控制医疗费用的 不合理增长；负责及时完成病案审核，按规定时限向医疗保障经 办机构上传参保人员住院病案首页等相关信息，并做好月结算及年终决算等相关数据资料的报送工作。

第二章总额预算

第七条 按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理编制总额预算。城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险住院统筹基金分别纳入DRG付费管理，单独核算。

第八条 市医疗保障经办机构综合考虑当年收入预算、医疗成本上涨、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，合理确定当年的基金支出增长率，原则上不超过10%。

第九条 每年年初，由市医疗保障经办机构根据所有DRG付费定点医疗机构上年度参保人员就医的住院医疗费用结合基 金支出增长率确定本市DRG付费定点医疗机构年度可分配总额。

根据确定的可分配总额，以各DRG付费定点医疗机构的医 疗服务提供情况和实际支出情况为基础，结合医疗机构的级别、 类别、服务范围以及承担的诊治任务等因素，由市医疗保障经办机构分解细化各DRG付费定点医疗机构的总额预算控制指标。

第十条总额预算控制指标确定后，原则上不做调整。对于确因政策变动、疾病爆发等客观因素，导致医疗保险基金支出与总额预算出现重大差额的，总额预算予以合理调整。

第十一条 建立医疗保险基金“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。DRG付费定点医疗机构年度决算出现   结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，按西安市医疗保障局《关于印发西安市基本医疗保险定点医疗机构费用结算管理办法的通知》(市医保发〔2019〕77号)相关规定执行。

第三章病组和权重管理

第十二条DRG付费采取全病组付费管理，分组按照国家 医疗保障局办公室《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号)确定的618组执行。DRG付费分组根据国家医疗保障局统一标准的调整而适时调整。

第十三条DRG病组支付标准由病组权重乘以费率计算得 出，权重和费率根据历史结算数据、年度住院统筹基金支出预算、DRG分组情况等测算确定。

第十四条各DRG病组权重以所有定点医疗机构为单位进 行计算，以历史发生的治疗疾病的全部医疗费用为主要依据，应 用大数据分析，根据单个DRG病组历史次均住院医疗费用与所 有DRG病组历史次均住院医疗费用的比值确定，计算结果保留小数点后两位。公式如下：

某DRG病组权重=该DRG病组历史次均住院医疗费用÷所有DRG病组历史次均住院医疗费用

市医疗保障经办机构按照上述方法，结合临床实际情况，确定全市统一的各DRG病组权重。

第十五条 DRG费率以所有定点医疗机构为单位进行计 算，根据所有定点医疗机构住院医疗费用总额与所有DRG病组总权重的比值确定。

费率=所有定点医疗机构住院医疗费用总额÷所有DRG病组总权重

第十六条DRG付费分组、权重、费率原则上每年集中调 整一次。由市医疗保障经办机构根据实际情况提出意见，与DRG付费定点医疗机构谈判协商一致，报市医疗保障局批准后执行。 市医疗保障局应向各DRG付费定点医疗机构公开DRG细分组及其权重。

第十七条日间手术、严重精神障碍疾病、医疗康复类疾病的住院病例及住院天数极端值病例暂不纳入DRG付费，仍按原日间手术、床日付费和定额付费等方式结算。

住院天数极端值病例是指住院天数小于等于1天或大于60天的病例。

第十八条支持医疗机构开展新技术和提升专科服务能力。DRG付费定点医疗机构开展符合卫生健康部门相关规定且为全 市首次施行的医疗新技术，应向市医疗保障经办机构报备，市医 疗保障经办机构核实后，暂采取按项目付费的办法。市医疗保障 经办机构在接到报备3个月内，组织专家按可比合理医疗费用确 定病组及权重。根据临床过程同质、资源消耗相近的原则，可以 纳入已有分组的，予以纳入已有分组；不能纳入已有分组的，新增分组。

第十九条支持中医药发展，鼓励医疗机构开展适宜的有特色的中医药服务。市医疗保障经办机构可选择适宜病种开展中医病种按疗效价值付费试点。治疗同种疾病，中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果的，可按西医治疗相应病组计算权重和费率。

第四章费用结算管理

第二十条 由市医疗保障局统一建立DRG付费管理系统平 台，DRG付费定点医疗机构须在参保人员出院结算医疗费用后7日(自然日)内上传参保人员住院病案首页和医保结算清单等相 关数据信息，并可在此期间对异常病案数据信息进行2次修改。 市医疗保障经办机构实时反馈DRG未入组情况，并在次月10日前集中反馈DRG入组情况。

第二十一条医疗保障经办机构按照DRG分组结果对DRG付费定点医疗机构住院医疗费用进行结算，具体计算公式为：

(一)医疗保险基金应支付的住院医疗费用=Z(参保人员 住院所属DRG病组权重×费率-应由参保人员个人负担的医疗 费用(包括：全自费费用、个人按规定自付费用和起付标准等)

(计算结果≤0时，按0计算)

(二)对于入组正确且住院医疗费用高于本DRG病组支付 标准(某DRG病组支付标准=该DRG病组权重×费率)3倍(含3倍)的，先按照政策范围内住院医疗费用高于本DRG病组支 付标准的差额从高到低排序，取结算人次占总入组人次前5%(四 舍五入取整计算)的病例，按项目付费方式结算，其余病例仍按DRG支付标准结算。

(三)对于入组正确且住院医疗费用低于本DRG病组支付标准30%(含30%)的病例，按项目付费方式结算。

(四)对未能入组的，需查明原因，如属于现行DRG分组 方案暂未包括的住院病例，在确定新的分组前对其住院医疗费用仍按原支付方式结算。

第二十二条 医疗保障经办机构对DRG付费定点医疗机构实行按月结算、年终决算的办法。

(一)按月结算。将各DRG付费定点医疗机构全年总额预 算控制指标平均分配到每个月份，作为月度控制指标。医疗保障  经办机构每月对DRG付费定点医疗机构上传的上月实际发生的 住院医疗费用进行审核后，按DRG付费等相应的结算办法结算。DRG付费定点医疗机构月度申报金额经审核后低于或等于月度 控制指标的，按实际发生的费用据实结算；高于月度控制指标的， 按月度控制指标结算，超出月度控制指标以上的部分暂缓结算， 年终进行决算。在同一年度内，月度控制指标结余可结转下月使用。

医疗保障经办机构按月与DRG付费定点医疗机构结算的费用，应于次月10日前拨付给DRG付费定点医疗机构。

(二)年度决算。以一个自然年度作为一个结算年度，对当  年度医疗保险基金支付总量进行决算。根据DRG付费定点医疗  机构总额预算控制指标、日常检查管理情况、服务协议执行情况、年度医疗服务质量考核情况进行综合决算。具体方法如下：

1.确定定点医疗机构年度DRG付费总额。

定点医疗机构年度DRG付费总额=(Z(某DRG病组费用权重×该院该DRG病组的年度病例数)-全年违规扣除权重总和)×费率×年度考核决算系数。

2.结合定点医疗机构年度考核及DRG付费相关考核指标，确定年度考核决算系数。

(1)年度考核决算系数=(年度考核得分指标+组均医疗费 用指标+人次人头比指标+疾病诊断编码数据上传准确率指标+病案首页填报准确率指标+DRG入组率指标)÷6。

①年度考核得分指标=该院年度考核得分÷同级同类定点医疗机构年度考核平均得分。

②组均医疗费用指标=2(全市定点医疗机构某DRG病组次 均住院医疗费用÷该院某DRG病组次均住院医疗费用)÷该院DRG病组数。

③人次人头比指标=全市定点医疗机构平均人次人头比÷该院人次人头比。(人次人头比=出院人次÷出院人数)

④疾病诊断编码数据上传准确率指标=该院疾病诊断编码数据上传准确率÷全市平均疾病诊断编码数据上传准确率。

定点医疗机构疾病诊断编码数据上传准确率=该院疾病诊断编码抽查准确例数÷该院疾病诊断编码抽查总例数；

全市平均疾病诊断编码数据上传准确率=各定点医疗机构疾病诊断编码抽查准确总例数÷全市抽查总例数；

⑤病案首页填报准确率指标=该院病案首页填报准确率÷全市平均病案首页填报准确率；

定点医疗机构病案首页填报准确率=该院病案首页抽查填报准确例数÷该院病案首页抽查总例数。

全市平均病案首页填报准确率=各定点医疗机构病案首页抽查填报准确总例数÷全市病案首页抽查总例数。

⑥DRG入组率指标=该院DRG入组率÷全市平均DRG入组率。

定点医疗机构DRG入组率=该院全年入组病例数÷该院全年住院总人次数。

全市平均DRG入组率=各定点医疗机构全年入组总病例数÷全市全年住院总人次数。

(2)各定点医疗机构年度考核决算系数低于90%的，按90%计算；高于105%的，按105%计算。

(3)新纳入的DRG付费定点医疗机构，纳入第一年的年度

考核决算系数为1,第二年及以后按上述规定计算。

3.根据定点医疗机构年度DRG付费总额，结合未纳入DRG付费管理，仍采取按床日付费、按项目付费等其它付费方式管理 病例的年度结算总额，确定各DRG付费定点医疗机构全年医疗保险基金应支付的总额。

4.根据各DRG付费定点医疗机构全年医疗保险基金应支付 总额，按市医保发〔2019〕77号文件规定的“结余留用、合理超 支分担”比例，对各DRG付费定点医疗机构全年医疗保险基金应支付的费用进行决算。年度决算后的全年医疗保险基金应支付总金额，在年度总额预算控制指标之内的，按决算后的全年医疗保 险基金应支付总金额结算；超过年度总额预算控制指标的，按年度总额预算控制指标结算。

(三)医疗保障经办机构应于次年3月底前完成年度决算工作，并及时拨付年度决算费用。

第二十三条特殊情况处理

(一)定点医疗机构未按规定时间上传住院病案首页和医保 结算清单等关键信息的，可延迟至次月结算；若次月仍未按规定 上传信息或延迟上传病例数量在总病例数的10%以上的，相关费用按照最低权重组计算。

(二)因定点医疗机构电子病历关键信息中数据错误或不准确造成不能正常入组的，相关费用按照最低权重组计算。

第五章医疗服务监督管理

第二十四条定点医疗机构要严格按照规定把握出入院标准，不得降低收住院患者的标准，不得诱导病人住院和手术，不得推诿病人，严禁“挂名(床)住院”“分解住院”“体检住院”。

第二十五条定点医疗机构对已收住院的患者，应坚持因病施治的原则，合理控制住院患者自费的药物、材料和诊疗项目费用，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。不得将住院自费费用分解至门诊结算，不得将不满一个疗程且无合理原因、无特殊原因而本院有条件有能力诊治的患者推转至其它定点医疗机构，不得要求参保患者在院期间医保结算后转自费住院，不得人为减少必要的医疗服务而影响医疗质量，不得提供与本次住院治疗无关的医疗服务，患者住院期间实施的各项检查和治疗，应与患者的病情及病程记载相符合。

第二十六条定点医疗机构应加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，规范名称按医保版国际疾病分类(ICD-10)、手术分类(ICD-9-CM)填报，出 院诊断按患者就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选 择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级。

第二十七条强化病例审查，监督防范和有力处置通过升级疾病诊断、分解服务过程等违规行为。市医疗保障经办机构定期组织定点医疗机构有关人员对病例疾病诊断和病案质量按照5— 15%的比例进行交叉抽审，必要时可组织专家进行评审。

第二十八条加强定点医疗机构监管，进一步完善定点医疗机构服务协议管理内容，对查实“高套权重”“分解住院”“挂名(床)住院”“体检住院”、不满一个疗程且无合理原因、不符合 入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转至 其它定点医疗机构、将住院自费费用分解至门诊结算的病例，将不予结算相应费用，并按照相关规定以及协议约定予以处罚。

第二十九条探索引入第三方专业服务，建设和持续完善DRG分组技术应用能力，增强疑难病案审查力量，不断完善全市智能审核知识库体系，通过医保智能监管平台以及建立病案填

报质量评价信息系统，引入参保人员满意度、医疗服务能力(覆 盖的DRG组数、病例组合指数、住院服务量等)、医疗质量(平 均住院日、30天内往返率、院内感染发生率等)、资源使用效率(时间消耗指数、资源消耗指数)、同行评议等评价方式，提高 医疗服务质量评价指标的应用分析能力、医保大数据挖掘分析应用能力等，切实提升医保智能监管和医疗服务质量评价水平。

第六章附则

第三十条 本实施细则所称医疗保险基金是指用于支付参保人员住院医疗费用的城镇职工基本医疗保险统筹基金、城镇职工大额医疗补助保险基金、西安市公务员医疗补助金以及城乡居民基本医疗保险基金和城乡居民大病保险基金。

第三十一条本实施细则从2021年1月1日起试行。执行中如遇重大事项，及时向市医疗保障局报告。

附件：

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