南通市居民基本医疗保险办法

第一章  总则

第一条  为保障居民的基本医疗需求，建立城乡统一的社会医疗保险制度，健全全民医保体系，根据《中华人民共和国社会保险法》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）及《江苏省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》（苏政发〔2007〕38号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本市行政区域内城乡居民基本医疗保险的实施和管理适用本办法。各地城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗按本办法整合。

第三条  居民医疗保险应当坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保险水平与经济社会发展水平相适应的原则；坚持城乡统筹、属地管理，逐步缩小区域之间差距的原则；坚持三医（医疗、医保、医药）联动、深化改革，提高制度保障质量和公共服务效率的原则。

第四条  南通市建立基本统一的居民医疗保险制度。根据财政体制和行政区划，分设为市本级（含崇川区、港闸区、南通经济技术开发区、通州湾示范区，下同）、通州区和各县（市）七个统筹地区。各地分别组织实施，实行属地统筹管理。

市、县（市）、区政府（管委会）负责领导、组织、协调辖区范围内居民医疗保险的实施工作。

第五条  市人力资源和社会保障局是全市居民医疗保险行政主管部门，负责编制规划、拟定政策、组织实施和监督检查。市、县（市）、通州区人力资源和社会保障部门负责辖区范围内的居民医疗保险管理和监督检查工作。

市、县（市）、通州区医疗保险基金管理机构（以下简称医保经办机构）负责居民医疗保险基金的筹集、结付、管理等具体业务经办工作。

卫生计生、财政、教育、民政、审计、监察等部门按照各自职责做好相关工作，共同推进居民医疗保险事业健康发展。

第二章  实施范围和保障对象

第六条  居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为：具有本市户籍且不在职工医疗保险制度覆盖范围内的所有居民，包括农村居民、城镇非从业居民，本市各类学校就读的在校学生（含幼儿园、托儿所幼儿）不限户籍，均可参加居民基本医疗保险。

居民大病保险是居民基本医疗保险的延续和补充，参保居民在缴纳居民基本医疗保险费的同时缴纳居民大病保险费。

第七条  参保居民应当在规定期限内登记、缴费。其中，成年居民和不在校的未成年人，以家庭为单位，到户籍所在地乡镇（街道）、村民（居民）委员会或社区劳动保障服务所、站（以下统称基层服务机构）办理；在校学生由所在学校统一办理。

办理登记、缴费手续时，应当提供户口簿、居民身份证等相关资料。城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭、农村五保对象、重点优抚对象、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1~2级），以及各地规定的其他对象需提供相应有效证件。

第八条  参保居民实现就业的，应当按照规定参加职工医疗保险。在同一结算年度内，自转保之日起，按照就高原则享受医疗保险待遇。

参加职工医疗保险职工失业的，在同一结算年度内，可选择自续交职工医疗保险费（含单位缴费部分），继续享受职工医疗保险待遇；也可选择参加居民基本医疗保险，职工医疗保险缴费年限视同居民基本医疗保险缴费年限，重复缴费部分可抵缴居民基本医疗保险个人缴费部分。职工医疗保险和居民医疗保险待遇不得重复享受。

第三章 医疗保险基金筹集

第九条  居民医疗保险基金由各统筹地区根据收支平衡的原则按年度筹集，纳入同级财政专户管理，专款专用。

居民基本医疗保险基金筹集实行个人缴费与政府补助相结合；大病保险基金筹集实行个人缴费、政府补助或基本医疗保险统筹基金历年结余共同筹集；建立结构统一、分担合理、动态调整、稳定可持续的筹资机制。根据经济社会发展和居民收入水平，逐步提高筹资标准和个人缴费比重。

第十条  居民医疗保险的筹资标准以及个人缴费和政府补助的分担办法，由各统筹地区根据本地实际和各方面承受能力合理确定，人均不低于市规定的下限。

2016年，居民基本医疗保险筹资标准不低于600元，其中政府补助人均不低于470元，个人缴费人均不低于130元；大病保险筹资标准不低于40元，其中政府补助（含基金结余安排）人均不低于30元，个人缴费统一为10元。

第十一条  居民基本医疗保险个人缴费标准按照成年居民（18周岁及以上居民）和未成年居民（含在校学生）分段设置，成年居民也可按照劳动年龄段居民（男60周岁以下、女50周岁以下）和超过劳动年龄段居民（男60周岁及以上、女50周岁及以上）分段设置。

城乡最低生活保障家庭、特困职工家庭、农村五保对象、重点优抚对象、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1-2级）和各地规定的其他对象，适当减免个人缴费、相应提高政府补助标准。

第十二条  居民医疗保险政府补助资金由各统筹地区按照核定的参保人数、筹资标准和分担比例，列入同级财政年度预算安排，直接划入居民医疗保险基金专户。

第十三条  居民医疗保险按自然年度（1月1日至12月31日）结算，每年9月1日至12月20日为下个结算年度的登记、缴费期。

新出生的婴儿参加居民医疗保险，应在出生后6个月内办理参保手续。

参保居民应当按照规定的缴费期，一次性缴纳由个人负担的医疗保险费。

在校学生缴纳的医疗保险费由所在学校统一代收；成年居民和不在校的未成年人到所在地参保基层服务机构或人力资源和社会保障部门指定的银行储蓄网点缴纳，但涉及保险关系和缴费标准变更的，必须到户籍所在地基层服务机构办理。

第十四条  基层服务机构、学校和指定的银行储蓄网点代收医疗保险费，应当向参保居民出具由财政部监制的专用票据，并在规定时间内全额解缴居民医疗保险基金财政专户。

负责参保登记工作的基层服务机构和学校，应当在规定时间内，将参保人员信息数据报送医保经办机构。

人力资源和社会保障部门向每个参保居民发放社会保障卡等就医证卡。

第十五条  属于参保范围的居民应当及时、连续参保，不间断缴费。

户籍关系从市外迁入本市的居民、因失业等原因中断职工医疗保险的人员，在3个月内及时参加居民医疗保险（续保）缴费后可享受正常待遇。

本办法实施后，未按规定及时参保或参保以后中断缴费的居民，首次参保或续保后，过渡期（6个月）满方可享受正常待遇，欠费期间及过渡期内发生的医疗费用，基本医疗保险基金、大病保险基金、城乡医疗救助基金等各类社会医疗保障基金均不予支付。

第四章  医疗保险待遇

第十六条  参保居民在定点医疗机构发生的、符合医疗保险支付范围规定的医疗费用，居民基本医疗保险、大病保险基金按本办法支付。

实行居民医疗保险基金分级支付机制，促进分级诊疗制度的建立，对参保人员在不同等级定点医疗机构就医实行差别化的基金支付比例，引导合理就医。

居民基本医疗保险待遇由门诊医疗待遇（普通门诊、特殊病门诊）、住院医疗待遇、大病保险待遇和生育保险待遇等组成。

第十七条  参保居民符合居民基本医疗保险规定的门诊医疗费用，按下列办法结付：

（一）普通门诊。参保居民在签约的定点乡（镇、街道）、村（居）基层卫生机构门诊刷卡就医时，一个年度内，医疗费用限额不低于200元，居民医保基金在限额内报支比例为50%。

各地可结合当地实际，确定签约服务的定点乡（镇、街道）、村（居）基层卫生机构和参保居民签约就诊享受普通门诊的日封顶额及一定时间段内的就诊频次等。

（二）特殊病门诊。参保居民的特殊病门诊专项治疗费用，按照规定的病种、限额和比例支付。患有规定病种的参保居民，应当事先到规定的二级及以上定点医疗机构确诊并经医保经办机构办理确认、登记手续。

1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元，居民医保基金在限额内按不低于40%的比例结付。

2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用，限额内由居民医保基金按不低于40%的比例结付。专项门诊医疗费用年累计限额分别为：系统性红斑狼疮4000元；再生障碍性贫血1万元；血友病3万元。

3.恶性肿瘤（含白血病）患者在定点医疗机构发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元，居民医保基金在限额内按不低于40%的比例结付。待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。

4.终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。符合规定的门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民医保基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额不低于3万元，限额内报支比例不低于60%。本市联网结算的定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗（含腹膜透析），实行按病种收付费结算。

5.器官移植患者需抗排异治疗的，在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用，一个结算年度内个人自付600元后，居民医保基金在限额内按比例支付，专项门诊医疗费用年累计限额不低于3万元，限额内报支比例不低于60%。

各统筹地区原有特定病种门诊费用按本办法过渡。

第十八条  参保居民符合居民基本医疗保险规定的住院医疗费用，确定起付标准和最高限额，医疗保险基金分段按下列办法结付：

1.起付标准按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置：三级医疗机构1000元，三级专科医疗机构800元，二级医疗机构750元，一级医疗机构500元，社区卫生服务机构（含乡镇卫生院）300元；在校学生和未成年人的住院起付标准减半，但不低于200元。一年内多次住院的，从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%，依次递减分别计算，最低不低于200元。长期连续住院的，起付标准每90天计算一次。起付标准费用由个人自付。

2.起付标准以上、最高限额以下的医疗费用，按结算年度累加计算：0元至2万元（含）的部分，在一级定点医疗机构居民医保基金支付比例不低于70%；2万元至10万元（含）的部分，在一级定点医疗机构居民医保基金支付比例不低于75%；10万元至20万元（含）的部分，在一级定点医疗机构居民医保基金支付比例不低于80%。在二级、三级定点医疗机构的，居民医保基金支付比例可分别下浮10～20个百分点。

第十九条  一个年度内，参保人员在规定的定点医疗机构享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准以上的部分，按以下标准享受大病保险待遇。大病保险起付标准不低于1万元。

大病保险分段按比例累加补偿。起付标准以上（不含）、0至5万元（含）以内的部分，由大病保险基金支付50%；5万元以上至10万元（含）的部分，由大病保险基金支付60%，10万元以上至20万元（含）的部分，由大病保险基金支付70%，20万元以上的部分，由大病保险基金支付80%。

第二十条  参保居民符合计划生育规定的生育费用，居民医保基金按不低于400元补助，各地可定额补助也可按规定的生育项目给予补助。

第二十一条  统筹地区内参保居民缴费标准统一的，待遇标准也应统一。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险待遇差距较大的，逐步过渡到统一标准。

参保居民转统筹地区以外住院治疗的，按不低于标准待遇的80% 享受。

第二十二条  参保居民在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，居民医疗保险基金按本办法支付；在非定点医疗机构发生的以及不符合基本医疗保险报支规定的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

参保居民在联网定点医疗机构就医发生的医疗费用，应由医疗保险基金支付的部分，通过社会保障卡记账后由医保经办机构与定点医疗机构结算；属于个人承担的部分，由个人支付给定点医疗机构。

第二十三条  下列情况的医疗费用，不纳入居民医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤（含职业病）保险基金中支付的医疗费用；

（二）应当由第三人负担的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（四）各类鉴定费用；

（五）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；

（六）在境外就医的医疗费用、

（七）已享受过社会医疗保险（职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）待遇的医疗费用；

（八）其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。

第五章  医疗保险服务管理

第二十四条  居民基本医疗保险服务与管理参照职工医疗保险相关规定执行。实行统一经办管理，建立统一的信息管理系统，实行参保登记、定点就医、医疗费用结算等统一管理。

居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准，参照职工医疗保险的有关规定执行。根据医药卫生体制改革需要和医疗保险基金运行情况等，市人力资源和社会保障部门可对上述目录范围和支付标准作适当调整。

居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理。各级人力资源和社会保障部门参照职工医疗保险管理相关规定确定定点医疗机构，并向社会公布。各医保经办机构与定点医疗机构应当就医疗保险服务和费用结算等签订服务协议，明确各自权利和义务。

第二十五条  定点医疗机构应当严格执行医疗保险的管理相关规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理定价，规范医疗行为，提高服务质量。

定点医疗机构应当认真核对参保居民的就医凭证；病历书写规范，病历记录应真实、完整、准确；严格掌握住院标准。

定点医疗机构应当尊重患者的知情权，使用自费范围和个人负担金额较大的药品、医用耗材、诊疗项目时，须事先书面告知并征得患者同意（除紧急抢救治疗外）；主动提供每日医疗费用明细清单。

第二十六条  就医按下列规定执行：

（一）凭证就医。参保人员可选择定点医疗机构就医购药，在定点医疗机构就医购药须凭参保人员本人的社会保障卡和医疗保险证历，划卡办理挂号、住院登记、结算等手续。

（二）转诊管理。县（市）、通州区统筹地区参保居民因病情需要转南通市区住院治疗的，各统筹地区可制定相应的转诊备案管理办法。

参保居民因病情需要转南通市外三级医院（或指定医院）就诊，应经参保地规定的定点医疗机构提出意见，由参保地医保经办机构办理转院备案手续。危急病人可先转院，在转诊出院后30天内补办手续。

（三）居外就医。参保居民长期居住在市内非参保地6个月以上的，应在参保地医保经办机构办理长期居住异地就医备案手续。备案后，就医定点医疗机构范围同就医地参保人员。

参保居民长期居住南通市以外6个月以上的，应在当地具备医疗保险定点资格的定点单位中选择6所以内的一级及一级以上医疗机构（含社区卫生服务机构），经参保地医保经办机构备案后，作为定点就医机构；探亲等外出期间，因疾病急性发作需立即治疗的，应首选定点医疗机构就诊。

转市外就诊以及异地就医的医疗费用，不能异地联网使用社会保障卡结算的，由参保居民先行垫付后，凭社会保障卡、病历资料、费用明细清单和有效票据等在费用发生当年至参保地医保经办机构按规定核报，因特殊情况核报时间可延期到次年的1月31日。

第二十七条  医保经办机构应对参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用加强检查和审核，严格按照医疗保险政策规定、医疗保险服务协议和医疗保险费用结算管理办法与定点医疗机构结算。

医保经办机构和定点医疗机构应根据总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、超支分担的原则，完善总额控制下的按服务单元、按人头、按病种付费等复合医保支付方式结付医疗保险费用。

进一步完善重大疾病保障制度，逐步推行重大疾病按病种收付费和日间手术按病种付费，以病种定价收费、按病种结算支付，规范医疗服务行为，提高医疗保险待遇水平。

第二十八条  参保居民应当保管好本人的社会保障卡，按照医疗保险有关规定使用社会保障卡就诊，协助医保经办机构对就诊情况进行审核调查工作。

第二十九条  人力资源和社会保障部门和财政部门要建立健全居民医疗保险基金预决算制度和财务会计等制度；审计、监察部门对居民医疗保险基金的筹集、使用和管理情况要加强监督检查，确保基金安全运行。

第六章  法律责任

第三十条  定点机构违反医疗保险服务协议，造成医疗保险基金损失的，由医保经办机构根据国家、省、市相关政策规定及服务协议约定，追回基金损失和违约金，按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议；情节严重的，由人力资源和社会保障部门取消定点资格。

第三十一条  社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正；给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

（一）未履行社会保险法定职责的；

（二）未将社会保险基金存入财政专户的；

（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；

（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；

（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第三十二条  参保人员在就医过程中有下列行为之一的，由医保经办机构责令参保人员退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用，情节严重的，可采取改变医疗保险费用记账结算方式（指暂停社会保障卡实时划卡结算功能）1至6个月的处理。

（一）将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用，造成医疗保险基金损失的；

（二）大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医行为，造成医疗保险基金损失的；

（三）采用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金，非法牟利或不当得利的；

（四）采用冒名就医等虚假手段，骗取医疗保险基金的；

（五）采用伪造、变造、涂改病历、处方、医疗费用票据等欺诈手段，骗取医疗保险基金的；

（六）经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后，当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的；

（七）其他各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金，造成医疗保险基金损失的行为。

第三十三条  任何组织或个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人力资源和社会保障部门责令退回骗取的医疗保险费用，依法处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章  附则

第三十四条  各地应根据本办法制定实施细则，报市人力资源和社会保障部门备案。

市人力资源和社会保障部门和市财政部门可根据本市经济社会发展水平和居民基本医疗保险基金的实际运行情况，提出调整最低筹资标准、待遇支付下限的意见，报市政府批准后执行。

第三十五条  本办法从2016年1月1日起施行。