第一章 总 则

第一条 根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险费征缴监督检查办法》、《湖南省人民政府关于印发〈湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见〉的通知》（湘政发〔1999〕15号）和《湖南省劳动和社会保障厅湖南省财政厅关于印发〈完善城镇职工基本医疗保险政策的意见〉的通知》（湘劳社政字〔2008〕17号）精神，为进一步保障城镇职工的基本医疗，完善社会保障制度，贯彻落实科学发展观，特制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险由政府组织实施。城镇所有用人单位及职工按照属地管理原则参加当地的基本医疗保险。铁路、电力部门的基本医疗保险按上级有关规定执行。

第三条 我市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹。鉴于娄星区、冷水江市、涟源市、新化县、双峰县因经济发展状况和医疗消费水平的差异，暂实行县级统筹。随着基本医疗保险事业不断发展和完善，原则上于2012年前逐步取消县（市、区）级医疗保险统筹区，过渡到全市统筹。

第四条 城镇职工基本医疗保险实行个人帐户与社会统筹基金相结合的制度，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同承担。

第二章 基本医疗保险范围和对象

第五条 本 市行政区域的城镇所有用人单位，包括企业（含国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等城镇个体经济组织）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单 位（以下简称参保单位，含新取得营业执照获准成立的用人单位），均列入基本医疗保险统筹范围。灵活就业人员也可以纳入城镇职工基本医疗保险范围。

第六条  上述用人单位的职工（含农民工）及退休人员、外商投资企业中的中方员工、灵活就业人员，均为基本医疗保险对象（以下简称参保人）。

第七条 参保单位派往国外或港澳地区的工作人员暂不列为基本医疗保险对象。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

第八条 参保单位按上年度本单位职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费。参保单位职工年平均工资高于当地职工平均工资300%以上的部分不计算缴费基数；低于60%的以60%计算缴费基数。

私营企业员工、民办非企业单位职工、外商投资企业中的中方员工的基本医疗保险费，以统筹区上年度职工社会平均工资计算缴费基数。

第九条 国家机关、全额预算管理事业单位的医疗保险费在预算资金中列支，由同级财政部门按月代为划拨到统筹区医疗保险经办机构帐户。

差额预算管理的事业单位及自收自支的事业单位在单位提取的医疗基金中列支，委托单位开户银行按月代扣，或直接向医疗保险经办机构缴纳。

企业和企业化管理的事业单位从企业（单位）福利费用中列支，由参保单位委托单位开户银行按月代扣，或直接向医疗保险经办机构缴纳。

第十条 在职职工个人缴费，逐月按本人上年度月平均工资收入的2%缴纳，由参保单位从参保人工资中代扣代缴，参保人的工资收入难以确定的，以统筹区上年度职工月平均工资作为缴费基数。

城镇职工退休时，其基本医疗保险累计缴费最低年限为男满30年，女满25年（其中：实际缴费年限均不低于10年），方可享受退休人员基本医疗保险待遇（退休后不需再缴纳基本医疗保险费）。城镇职工2003年1月1日（不含1月1日）以前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同为基本医疗保险缴费年限。2003年1月1日以后，基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。无视同缴费年限的灵活就业人员和农民工达到法定退休年龄，满足最低缴费年限要求，可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的或实际缴费不满10年 的，以统筹区当年社会平均工资为基数按规定的缴费比例一次性补足所差最低缴费年限和实际缴费年限所应缴的基本医疗保险费后，可享受退休人员基本医疗保险待 遇；未一次性补足的，可继续按在职人员的政策缴费并享受在职人员医疗保险基本待遇，待达到最低缴费年限和实际缴费年限后，享受退休人员基本医疗保险待遇。

灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。自愿参加城镇职工基本医疗保险的缴费基数以统筹区上年度企业参保人员平均缴费基数 为标准，原以灵活就业人员身份参保缴费的年限计为实际缴费年限。灵活就业人员按在职职工的缴费费率全额缴费后，从缴费下月起，享受在职人员同等基本医疗保 险待遇，未按缴费费率全额缴费的只建住院统筹。

随着社会经济的发展，经报省人民政府批准，参保单位和参保人员的缴费率可作适当调整。

第十一条 按本办法的规定参加了城镇职工基本医疗保险的人员（含退休人员）都必须参加所在统筹区的城镇职工大病医疗互助（意外伤害医疗保险）。大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费按每人每年110元 的标准缴纳，原则上由个人自付、单位代扣，有条件的单位也可以由单位和个人共同承担。参加大病医疗互助（意外伤害医疗保险）的人员，从足额缴费的下月起享 受大病互助（意外伤害医疗保险）待遇。参保单位或参保人无故不缴纳大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费的，医疗保险经办机构从参保人员停缴之日起停止支付 大病医疗互助（意外伤害医疗保险）待遇。参保单位或参保人因故中断缴纳大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费后重新加入的，应补齐欠缴的年度大病医疗互助 （意外伤害医疗保险）费。

大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费按年度结算。医疗保险经办机构按实际收缴的大病医疗互助（意外伤害医疗保险）费总额的2%提取管理费，主要用于建立大病医疗互助（意外伤害医疗保险）分帐管理和有关服务协调工作方面的开支。

第十二条 参保单位上年度的工资总额及参保人上年度的工资收入每年核定一次，职工工资总额口径按国家统计局有关规定执行。参保单位在每年3月15日之前，向同级医疗保险经办机构申报上述资料，经医疗保险经办机构核定后，从当年4月1日起按新核定的基数缴纳。

第十三条 用人单位在参保前30日内，必须向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

参保单位在新招用人员后的30日内，必须到当地医疗保险经办机构为新招用人员办理基本医疗保险手续。

第十四条 参保单位在参加基本医疗保险时，由医疗保险经办机构提前征缴一个月的医疗保险基金作为运行启动资金。

第十五条 建立全省基本医疗保险关系跨统筹区互认制度。在职（在岗）参保人员在省内跨统筹区转移时，可由原参保统筹区开具参保缴费证明，现统筹区即认可其原缴费年限，如没有间断缴费，应视同连续缴费，不再作“新参保”处理。

第四章 个人帐户和统筹基金帐户

第十六条 医疗保险经办机构为统筹区所有参保人建立统筹基金帐户，为全额缴费参保人建立个人帐户。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成，统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，互不挤占。

第十七条 个人帐户来源及用途：

（一）参保人按其本人上年度工资收入2%缴纳的基本医疗保险费。

（二）参保单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人帐户：45岁（含45岁）以下的职工按本人上年度工资收入的0.7%，46岁（含46岁）以上至退休前的职工按本人上年度工资收入的1.2%，退休人员按参保单位上年度职工平均工资的3.4%。退休费高于参保单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划入个人帐户（在职职工年龄的确认以当年4月1日为界核定，并以此作为个人帐户划入比例的年龄段）；

（三）个人帐户余额所得银行利息。

（四）个人帐户用于门诊医疗费用和住院医疗费用的个人自付部分。

第十八条 参保单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。

第十九条 参保人个人帐户由参保单位或参保人在医疗保险经办机构办理，并发放医疗IC卡，个人帐户基金由医疗保险经办机构统一管理，实行专户储存，专款专用。参保人调动工作，须携带参保人《基本医疗保险诊疗手册》和IC卡到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续。

参保人个人帐户的本金和利息归个人所有，不计征个人收入所得税，节余部分可以连年滚存使用，但一般不得提取现金。参保人死亡后，其个人帐户的资金余额可以依法继承。

第二十条 基本医疗保险基金的银行计息按国务院规定，当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民3个月期整存整取存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民3年期零存整取存款利率计息，且不低于该档次利率水平。

第五章 参保人就诊、购药及医疗保险待遇

第二十一条 参保人按照本办法的规定享受基本医疗保险待遇。

参保人必须持医疗保险经办机构统一印制的IC卡、诊疗手册到基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。

除急诊和抢救外，参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由基本医疗保险基金支付。急诊和抢救时，参保人在非定点医疗机构就医住院后，必须在3日内到统筹区的医疗保险经办机构办理有关手续。

第二十二条  参保人使用IC卡购药，可选择基本医疗保险协议管理药店（以下简称协议管理药店）。购买处方药必须凭定点医疗机构医师的处方。

第二十三条 参保人在定点医疗机构和协议管理药店发生的门诊诊疗费、药费，从个人帐户中支付，个人帐户用完之后，超支自理。

第二十四条 参保人住院治疗，统筹基金起付标准以下（含起付标准）为个人自付段，个人自付段支付后，进入统筹基金支付段。

基本医疗保险统筹基金的起付标准是：当年第一次住院的，三级医院为800元，二级医院为600元，一级医院为400元；当年第二次以上（含第二次）住院的不分医院等级起付标准为200元。

参保人年度内累计支付限额为15万元。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保人按“分段计算、累计支付”的办法支付。起付标准以上至1万元以内的部分，住三级医院治疗的，从统筹基金中支付83%，个人自付17%；住二级医院治疗的，从统筹基金中支付85%，个人自付15%；住一级医院治疗的，从统筹基金中支付87%，个人自付13%。1万元以上至2.4万元以内的，住三级医院治疗的，从统筹基金中支付92%，个人自付8%；住二级医院治疗的，从统筹基金中支付94%，个人自付6%；住一级医院治疗的，从统筹基金中支付96%，个人自付4%。2.4万元以上至15万元的医疗费用，转入大病医疗互助（意外伤害医疗保险），不分医院级别，从统筹基金中支付94%，个人自付6%。

享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，其基本医疗保险个人自付部分按上述个人自付比例的65%支付。

第二十五条 建立缴费激励机制。按照权利与义务对等的原则，根据参保人员实际缴费年限的长短，对大病最高支付限额内实际发生的自付（含目录内外，但不包括超标床位费）费用，适当降低参保人员住院个人自付比例。即：职工连续足额缴费满5年且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低1个百分点；职工连续足额缴费满10年且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低2个百分点；职工连续足额缴费满15年且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低3个百分点；职工连续足额缴费满20年且按时足额缴费的，个人自付比例在原基础上降低4个百分点；职工连续足额缴费满25年以上至退休的，个人自付比例在原基础上降低5个百分点。

第二十六条 提高住院床位费支付标准。一级医院、二级医院、三级医院床位费的标准分别为15元、20元、30元，实际收费低于上述标准的按实支付。

第二十七条 适当扩大用药支付范围，提高内置材料限额支付标准。对恶性肿瘤等不治之症患者由医院开出的目录外用药在医保年度内5万元以内（超过5万元按5万元计算，不含院外购药）和使用没有明确规定支付标准且价格在5万元以内（超过5万元按5万元计算，低于5万元的按实计算）的内置材料，先由个人自付30%后纳入统筹支付范围。

第二十八条 实行最低医疗费用报销比例制度。即在扣除参保人住院起付线、超过支付限额的床位费和5万元以上的目录外用药及内置材料费、PEF-CT等检查费后的医疗费用，住娄底市内一级医院治疗的，最低报销比例为70%；住二级医院治疗的，最低报销比例为65%；住三级医院治疗的，最低报销比例为60%，经批准转往市外医院治疗的，最低报销比例为51%，如低于上述报销标准，参保人可持医院结算单到参保地医保经办机构申请补报。

第二十九条 严格执行转诊转院审批制度，降低转院自负比例。参保人因受自己选择的定点医疗机构条件所限、或因专科疾病需转往统筹区其他定点医疗机构治疗的，需取得原定点医疗机构同意。

参保人因病情严重，定点医疗机构无力诊疗确需转往统筹区以外医疗机构治疗的，由定点医疗机构住院科室提出意见，定点医疗机构医疗保险管理科同意，经主管院长 审查签名，报医疗保险经办机构批准后，方可办理转诊转院手续，经批准转往长沙协议医疗机构住院治疗的，转院住院治疗费用自负比例为5%；转往长沙及其他市州非协议医院的，转院住院治疗费用自负比例为10%。转往省外医院的，转院住院治疗费用自负比例为15%。病情危急的，可由定点医疗机构开具转诊转院证明先行转诊转院，并自转院起3日内报当地医疗经办机构补办审批手续。

未经批准转诊转院所发生的医疗费用全部由个人负担。

第三十条 参保人因病情需要进行特殊检查、特殊治疗的，需办理申报审批手续。

对不符合检查指征、且已有明确诊断，病人要求重复检查的，检查费用全部由个人自负。

第三十一条 适当放宽特殊病种门诊范围和准入标准，降低个人自负比例。对已纳入的门诊慢、特病实行个性化健康管理，构建社区慢、特病管理模式，促进医保与社区卫生服务相结合。对已参加特殊病种门诊检查符合特殊病种门诊标准享受了特殊病种门诊待遇的人员，60周岁（含60周岁）以上者，每两年复检一次；75周岁以上者，需申报资料，不再做特殊病种门诊复检或复评。

特殊病种门诊病人，公务员（含公务员中退休人员）个人自负比例为15%；非公务员中在职人员为25%，退休人员个人自负比例为20%。

第三十二条 参保人因公出差或探亲在外期间患急病的，可在当地定点医院进行门诊或住院。住院治疗的必须在3日内报告参保单位，再由参保单位书面报参保地医疗保险经办机构批准，住院费用先个人全额垫付，出院后到参保地医疗保险经办机构按急诊的规定审核报帐支付。

第三十三条  异地安置的退休人员和因工作需要驻外工作连续一年以上的在职职工，可在安置地或工作地内选择1—2家经当地劳动和社会保障行政主管部门确定的定点医疗机构，报统筹区医疗保险经办机构批准后作为异地就诊医疗机构。需要住院治疗的报批手续按第三十二条的有关规定执行，住院费用个人全额垫付，出院后，到参保地医疗保险经办机构按异地定点医院或转院医院规定审核报帐支付。

驻外人员的确认，由参保单位或本人年初凭有效证明向参保地医疗保险经办机构申报核定。

第三十四条 建立城镇职工基本医疗保险风险调剂金制度。

各统筹区以上年度基本医疗保险统筹基金结余额为基数，按10%的比例提取风险调剂金，其中8%用于建立市级调剂金，2%上解省级调剂金，市级调剂金用于调剂本市统筹区的基金风险。

参保人员的就医、购药及医疗保险待遇，随着社会经济的发展和医药卫生体制改革的需要，由劳动和社会保障行政主管部门商财政部门报市人民政府批准后可作适当调整。

第六章 医疗保险服务管理和医疗费用结算

第三十五条 基本医疗保险实行定点医疗制度，参保人必须按就近原则选择定点医疗机构就医。

参保人在定点医疗机构的门诊费用及协议管理药店的药品费用，可凭IC卡结算。

第三十六条 参保人在定点医疗机构住院，需按病种收费标准预交一定比例的住院费用，用于支付住院费用中应由参保人个人自付的起付标准部分、按比例个人自付的部分、自费药品、自费医疗项目等费用，出院时多退少补。其余费用由医疗机构同医疗保险经办机构按有关规定统一结算。

第三十七条 对 申请的定点医疗机构和协议管理药店由劳动和社会保障行政主管部门审定资格，合格者发给统一印制的资格证书，劳动和社会保障行政主管部门应会同有关部门拟定 诊疗项目、医疗服务收支与药品销售收支分开核算的管理办法、建立定点医疗机构年审制度等，物价部门必须严格监督定点医疗机构、协议管理药店执行医疗收费标 准。

第三十八条 医疗机构获取定点资格后，应向医疗保险经办机构提出签订医疗服务协议的申请。医疗保险经办机构必须与定点医疗机构、协议管理药店签订包括基本医疗保险业务范围、费用定额等内容的协议，明确双方的权利和义务。

第三十九条 定点医疗机构应对门诊、住院费用进行把关，严格执行《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施支付标准》，同时按照卫生部门规定的医疗诊治技术进行诊治，严禁滥用大型物理检查和开大处方。

参保人自住院之日起，一切费用由定点医疗机构录入计算机管理，并及时传输到医疗保险经办机构计算机进行监控审查，定点医疗机构要对每日发生的费用打印清单，并由患者本人或其亲属核对签名。凡未经参保人或其亲属签名的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付，参保人有权拒付。

第四十条 医疗费用结算实行总额控制、定额结算、人头费包干与大病按实审定相结合的方式。其中个人帐户按实支付；统筹基金帐户在总额预付的前提下，根据服务项目、病种费用、平均住院天数和平均床日费用等情况进行结算。

第四十一条 医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议管理药店的费用结算，实行计算机管理。

第四十二条 劳动和社会保障行政主管部门会同卫生、药品监督管理部门成立职工医疗保险专家委员会，依据国家和省、市《基本医疗保险药品目录》、《诊疗目录》、《医疗服务设施支付标准》进行检查监督，对职工医疗保险事务中的有关争议进行仲裁。

第四十三条 住院跨年度的医疗费用，按当年和次年分别累计计算：

本结算年度（从当年4月1至次年3月31日）所发生的医疗费用累计到当年支付的医疗费用中。当年累计医疗费用超过最高支付限额部分的由个人自理。参加大病医疗互助（意外伤害医疗保险）的，按大病医疗互助（意外伤害医疗保险）办法解决。

次年4月1日起所发生的医疗费用计算到次年累计支付的医疗费用总额中，其住院次数连续计算，医疗费用分段支付的比例不变。本次出院后，当年再次住院的按第二次住院计算起付标准。

第七章 医疗保险管理体制

第四十四条 娄底市劳动和社会保障局是全市医疗保险的行政主管部门，其内设的医疗工伤生育保险科负责医疗保险的行政管理工作，职责是：

（一）负责拟定全市医疗保险、工伤保险、生育保险制度改革方案、发展规划、基本政策和相关配套制度。

（二）负责全市定点医疗机构资格认定和年审工作，特殊病种门诊的审定组织工作。

（三）负责会同有关部门监督检查定点医疗机构、协议管理药店的医疗保险收费情况和服务质量。

（四）负责全市医疗保险、工伤保险、生育保险统计数据汇总和上报工作。

（五）负责医疗保险调剂金的争取，医疗保险风险金的收缴，并会同财政部门拟定调剂金分配方案。

（六）负责医疗保险、工伤保险、生育保险政策和相关办法的解释，并处理有关争议，调解有关纠纷。

第四十五条 娄底市劳动和社会保障行政主管部门下设的医疗保险管理处，是全市医疗保险经办机构，职责是：

（一）贯彻执行国家有关城镇职工、城镇居民基本医疗保险、生育保险的政策和规定。

（二）负责城镇职工医疗保险、生育保险基金的筹集、支付、营运和管理，并建立预决算制度。

（三）负责与定点医疗机构、协议管理药店签订协议，配合有关部门对定点医院、协议管理药店的收费标准及服务质量进行监督检查。

（四）负责对县（市、区）医疗保险经办机构的业务指导。

第四十六条 定点医疗机构应设立医疗保险管理科（办），协议管理药店应配备专（兼）职管理人员负责医疗保险管理工作，协调处理医疗保险工作中的各种问题，积极主动配合医疗保险经办机构做好各项管理工作。

第四十七条  基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位与个人不得挤占挪用。医疗保险经办机构要建立预决算制度、财务会计制度和内部控制审计制度。医疗保险经办机构所需的事业经费，由同级财政部门在预算中安排。

基金征收费和征缴考核奖励、银行手续费等与基本医疗保险有关的必要支出，由同级劳动保障、财政部门共同商定后，按财政部、劳动和社会保障部《社会保障基金财务制度》（财社字〔1996〕60号）第四章第十九条规定支出。

第四十八条 劳 动和社会保障行政主管部门及其医疗保险经办机构有权核查参保单位的参保人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料及个人医疗帐户；有权检查定点医疗机 构、协议管理药店执行医疗保险政策、法规的情况；有权审验医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时，可以请卫生、药品、物价等行政执法管 理部门予以协助。

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