2023年1月起，黑龙江省实施职工基本医保“门诊共济”！

实施时间

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，黑龙江省印发了《黑龙江省省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（黑医保发〔2022〕58号）（以下简称《实施办法》），《实施办法》于2023年1月1日起执行。

《实施办法》对进一步完善门诊共济保障机制提出明确要求，提出要增强门诊共济保障功能、落实普通门诊统筹待遇、合理设置异地就医普通门诊统筹支付标准。

哈尔滨覆盖范围

按照省“改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”要求，对哈尔滨市已建立个人账户9.5%缴费的参保人员及6.5%缴费的退休人员直接享受门诊待遇，其他人员可选择按规定变更缴费比例至9.5%后享受门诊共济保障，也可选择不变更缴费比例，继续享受原待遇保障范围和标准。

医保“门诊共济”

1、在增强门诊共济保障功能方面，《实施办法》指出，健全职工医保门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（治疗）医疗保障工作的基础上，将普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立普通门诊费用统筹保障机制。

2、在落实普通门诊统筹待遇方面，《实施办法》明确，要一个自然年度内，职工医保参保人在门诊就医发生的政策范围内医疗费用，普通门诊统筹年度累计起付标准为400元。

起付标准以上部分：

✓一级及以下基层医疗机构支付比例为70%

✓二级医疗机构支付比例为60%

✓三级医疗机构支付比例为50%

✓退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。

✓统筹基金年度最高支付限额为3000元。

3、要进一步合理设置异地就医普通门诊统筹支付标准。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员、按规定转诊备案人员、异地突发疾病需紧急救治人员执行参保地普通门诊统筹政策；参保人员未转诊备案异地就医，普通门诊统筹支付比例按医院级别相应下调10个百分点；急诊死亡、急诊转住院按住院管理。

注：本次《实施办法》在省本级职工基本医疗保险个人账户的计入办法、账户使用管理，以及账户资金的转接使用和继承上也进行了优化和调整。

4、将改革职工医保个人账户计入办法。

在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，首次划入额度为每人90元/月，待2022年平均基本养老金发布后视情况补划差额。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入标准。

5、个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于缴纳本人职工大额医疗费用补助。个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性返还给本人；职工死亡时，个人账户结余资金可一次性拨付。

相关提醒

1、改革个人账户，把门诊费用纳入医保统筹基金支付，这是一个保障机制。改革个人账户，不是取消个人账户，是调整个人账户的计入比例，这是两个方面的轮动，实现制度转换。个人账户新计入的减少，意味着门诊共济保障制度的建立、扩大、健全、增强。

2、减少了部分并不意味着保障能力会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。这个新的保障机制总体上基金平衡转移，保障效能显著放大。既用于实实在在的医疗服务购买，又有利于人群基金的共济，更有利于长远制度的可持续性发展。

3、如果把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，没有共济保障作用。共济机制就是用大数法则化解社会群体的风险。年轻的时候没病，到老年的时候用。靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。

4、个人账户改革，个人权益没有被侵蚀，个人账户资金的积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障，提升了管理效能。个人账户新计入的减少实际意味着整体保障功能的提高。