问：职工医保门诊共济保障是大庆市单独出台的政策吗？

答：不是。是一项全国性的医保制度改革，是按照国家、省里要求自上而下推行的。

一

职工医保门诊共济保障是从国家层面推行的一项自上而下的医保制度改革

职工医保门诊共济保障是国家《“十四五”全民医疗保障规划》确定的一项重点工作任务。

1.国务院办公厅出台了指导意见。2021年4月13日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），指出“加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。”要求“各省级人民政府要按照本意见要求，统筹安排，科学决策，在2021年12月底前出台实施办法，指导各统筹地区推进落实。”

2.省政府办公厅出台了实施意见。2021年12月31日，省政府办公厅根据国务院办公厅文件要求，印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号），提出“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。”“坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。”“各市（地）政府（行署）要按照本实施意见要求，结合本地实际，进一步明确和细化政策规定，在2022年6月30日前出台实施办法，并抓好推进落实。”

3.我市制定了实施办法。2022年4月，市医保局依据国家、省文件要求，牵头起草了《大庆市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（征求意见稿）》（以下简称《实施办法》）。自5月2日起在大庆市人民政府网站进行为期一个月的公示，广泛征求社会各界意见；组织召开风险评估会，形成《重大决策社会稳定风险评估报告》；经市司法局法制审查并出具审核意见、报市政府常务会议审议通过后，于7月18日以市政府办公室名义正式印发了《大庆市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（庆政办规〔2022〕6号）。

二

职工医保个人账户划入比例和额度是国家、省文件明确规定的

关于参保人员最为关心的职工医保个人账户改革问题，国家、省文件均作出了明确规定。

1.国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）规定“科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。个人账户的具体划入比例或标准，由省级医保部门会同财政部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际研究确定。”

2.省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）规定“个人账户计入办法调整与健全门诊共济保障机制同步实施。在职职工个人账户原则上按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。”

3.我市印发的《大庆市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（庆政办规〔2022〕6号）规定“在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入。退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度为统筹地区2022年基本养老金平均水平的2%；首次划入额度为每人73元，待2022年基本养老金平均水平确定后再补划差额。”

综上所述，我市职工医保个人账户计入比例和额度是严格按照国家和省文件规定执行的。

三

建立职工普通门诊统筹制度是国家、省文件明确要求的

用人单位缴纳的基本医疗保险费不再计入职工医保个人账户，全部计入统筹基金，主要目的就是建立职工医保门诊统筹制度。

1.国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）规定“建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。”

2.省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）规定“建立完善普通门诊费用统筹保障机制。按照强化共济、合理分担的原则，针对门诊医疗服务特点，科学测算、合理设定起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。起付标准和最高支付限额按年度设定，支付比例一级及以下基层医疗机构为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点；最高支付限额不低于2000元；起付标准由各统筹地区结合当地实际设定。”

3.《大庆市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（庆政办规〔2022〕6号）规定“一个自然年度内，参保人员市域内就医，医保基金支付普通门诊费用的累计起付标准为500元。起付标准以上部分医保基金按比例支付，其中，一级及以下基层医疗机构支付比例为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。医保基金年度最高支付限额为2000元。”

综上所述，我市职工医保普通门诊统筹制度的相关政策是严格按照国家、省文件制度的，是符合大庆市情的。