发布时间：2023-06-21

发布地点：琅琊区政府14楼新闻发布厅

参会嘉宾：区医保局副局长余大海

主办单位：区医保局

访谈简介：对职工医保门诊共济政策进行解读

文字实录

余大海：各位记者朋友大家好，下面我就《安徽省人民政府关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（皖政办秘〔2021〕112号）和《安徽省建立健立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（皖医保发〔2022〕3号）重点内容解读如下:

安徽省职工医保门诊共济保障政策自2022年7月1日起实施，主要有三个方面值得大家关注。

第一，改革个人账户计入办法。改革前，我区在职人员按缴费基数的2%将个人缴费部分全部划入个人账户，单位缴费部分根据不同年龄段也会按照不同比例划入个人账户。此次改革，按照国家要求，单位缴费部分不再划入个人账户，个人缴费部分的2%继续划入个人账户不变。全省退休人员个人账户目前已实行定额划入70元。

 第二，建立门诊共济保障机制。通过调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金用于建立门诊共济保障机制。坚持低水平起步，对参保职工一个自然年度在统筹区内定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内普通门诊费用，按规定进行统筹报销；办理过备案手续的“异地安置人员”“异地长期居住人员”“长期驻外工作人员”可以在备案地享受普通门诊保障待遇,按照统筹地区医保报销政策执行。其中，起付线800元；支付比例在一、二、三级医院分别为60%、55%、50%，退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；年度统筹基金支付限额为2000元（支付限额不结转、不累加到次年度）。

第三，建立个人账户关联。职工个人账户关联的配偶、父母、子女(以下简称关联人)，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

值得注意的是：

1.待遇计算时间。职工停止缴纳或未按规定缴纳职工保费期间发生的普通门诊费用,不计入普通门诊费用支付范围不享受普通门诊费用报销待遇;职工医保个人账户有结余的,可以使用个人账户余额支付。

2.待遇算法:普通门诊费用支付额度=(政策范围内普通门诊费用-个人先付部分-起付标准)x 相应级别医疗机构支付比例;

3.倾斜政策:退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点;

4.不予报销的情况:在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用;职工住院期间发生的门诊费用;按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用;其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

主持人：请问各位媒体记者是否有提问。

美好琅琊公众号记者：您好！我是美好琅琊公众号记者，请问如果家长属于职工医保，子女未购买居民医保，能够使用家长的职工医保吗？

余大海：感谢美好琅琊公众号记者朋友的提问，《实施细则》，子女未购买医保将不能进行人账户关联，从而不可以是使用家长的职工医保个人账户。

美好琅琊公众号记者：有居民是滁州市职工医保，去南京看病，能执行滁州市门诊共济政策吗？

余大海：目前，根据《实施细则》门诊共济政策只限在统筹区域内发生的政策范围内普通门诊费用，对于异地就医的职工，滁州市还暂未执行异地门诊共济政策。

主持人：请问是否还有提问。

主持人：如无问题，本次的新闻发布会到此结束，谢谢大家！