商丘市城乡居民医疗保障政策问答

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商丘市城乡居民医疗保障政策问答

2024-02-05 11:44 · 商丘市医保局 · 243人阅读

一、哪些人可以参加城乡居民基本医疗保险(简称“居民医保”)?

商丘市行政区域内未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民,均需参加居民医保,包括农村居民、城镇非从业居民、在读学生等。每年9月-12月为集中参保缴费期,待遇享受期为缴费次年1月1日至12月31日,延期期间缴费的,另行规定。

二、居民医保如何参保缴费?

首次参加居民医保的、参保关键信息需要变更的需先办理参保登记方可缴费,已参加上年度居民医保且关键信息不需变更的可直接缴费。新生儿自出生之日起90天内应及时办理居民医保参保手续。

居民可通过微信或支付宝“河南医保”小程序自助办理参保登记,可通过微信或支付宝“河南税务”小程序或其他渠道自助缴费。

三、居民医保可以享受哪些医疗保障待遇?

居民医保参保人员可享受门诊统筹、门诊“两病”用药保障、门诊慢性病、重特大疾病、住院医疗保障待遇,符合条件的还能享受到大病保险、医疗救助待遇。

四、居民医保门诊统筹如何报销?

居民医保参保人员因常见病、多发病在门诊统筹定点医疗机构普通门诊就诊,政策范围内医疗费用予以报销。

五、居民医保门诊“两病”用药保障如何报销?

对经规范诊断为高血压、糖尿病,需采取药物治疗但未达到我市门诊慢性病认定标准的参保患者,门诊统筹支付限额使用完后,药品费用纳入“两病”保障。一个参保年度内,药品费用按60%比例报销,支付限额为200元。

六、居民医保门诊慢性病有哪些病种及其支付标准是什么?

患有符合我市门诊慢性病认定标准的参保居民,可申报门诊慢性病医疗保障待遇,在选定的定点医疗机构门诊就诊,门诊慢性病医疗费用,不设起付标准,职工医保按甲类90%、乙类80%,居民医保按甲类80%、乙类70%的比例由统筹基金限额支付。属于基本医疗保险乙类药品和乙类诊疗项目的医疗费用参保人员需按规定的首自付比例负担一定费用后,再由统筹基金支付。享受门诊慢性病支付待遇的参保人员,住院期间不重复享受门诊慢性病相关待遇政策。

七、居民医保重特大疾病如何保障?

重特大疾病住院和门诊病种医疗保障按照省、市相关规定执行,实行单病种结算、限价(限额)管理、不设起付标准。住院发生的符合规定的医疗费用由统筹基金按照县级定点医疗机构80%、市级定点医疗机构70%和省级定点医疗机构65%的比例支付。门诊发生的政策范围内医疗费用(含门诊特定药品)由居民医保统筹基金按80%的比例支付。

八、居民医保住院待遇如何报销?

参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,起付标准以下由个人支付,起付标准以上由统筹基金按比例分段支付,最高支付限额为15万元。

14周岁以下(含14周岁)参保居民起付线减半。14周岁以上居民年度内在县级及以上医院第二次及二次以上住院,起付线减半。出院时年满80周岁以上老人,在各级定点医疗机构发生的政策范围内住院费用,基本医保提高5个百分点,最高不超95%。

在县级以上中医院住院的,住院起付线在同级医疗机构规定标准上降低100元。使用中医药服务的住院医疗费用,报销比例提高5%。

居民医保生育医疗费定额报销,顺产为1000元,剖宫产为2000元。

九、城乡居民大病保险如何报销?

门诊慢特病、住院政策范围内费用经基本医疗保险报销后剩余部分纳入大病保险报销。

十、医疗救助如何申请及救助标准?

符合条件的医疗救助对象,经基本医保、大病保险报销后政策范围内自付部分超过相应标准,可以直接或依申请享受医疗救助。

十一、门诊慢性病待遇如何认定?

参保人员可按照就近、方便的原则,自主选择一家具有申报病种诊疗资格的基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构作为本人门诊慢性病申报和诊疗定点医疗机构已办理异地安置手续的参保人员申报门诊慢性病,由本人或代办人到门诊慢性病定点医疗机构申报。受理定点医疗机构适时组织鉴定专家(相关专业副主任医师及以上职称医师)参照鉴定标准,对参保人员申报病种的病情进行鉴定。

申报资料:

1.《河南省医疗保障门诊慢性病鉴定表(商丘)》(简称《鉴定表》);

2.与拟申报病种相关的二级及以上医疗机构两年内住院病历及检查检验报告(加盖医院病案复印专用章);申请鉴定重性精神障碍的,可提供具有精神障碍诊疗资质的医疗卫生机构出具的诊断证明:申请鉴定抑郁症、癫痫病的,可提供专科门诊系统治疗一年以上门诊病历及诊断证明;

3.身份证或社保卡复印件;

4.近期1寸免冠照片2张。

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