龙岩市城镇职工基本医疗保险政策“明白卡”

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龙岩市城镇职工基本医疗保险政策“明白卡”

2024-02-10 12:02 · 龙岩医疗保障 · 216人阅读

让我们一起来了解下最新的龙岩市城镇职工医保政策汇编吧~

一.参保缴费及个人账户划拨

表1:龙岩市城镇职工医保缴费及个人账户划拨标准

备注:

1.个人账户使用规定:用于支付参保人员及其通过家庭共济方式的配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。

2.家庭共济账户遵循自愿原则设立,参与共济的家庭成员应属于我省基本医保参保人员。家庭共济账户资金为个人账户结余资金超过2000元的部分,经参保职工本人授权后从个人账户划出。

二.住院报销

表2:龙岩市城镇职工住院按项目结算医保报销标准

备注:

1.参保人员当年度再次住院,起付线下降100元,直至为100元。

2.大额补充医疗保险:指基本医疗统筹基金支付年度超过封顶线10万元以后,医保政策范围内的自付部分进入大额补充医疗保险报销。

表3:龙岩市城镇职工住院按病种结算医保报销标准

备注:

1.按病种结算:指按照就医地单病种定额结算标准,不设起付线,由个人和统筹基金按比例分担。可另行收费的医保目录内医用耗材费用,在设定的最高支付限额以内,由个人和统筹基金按比例分担;超限额以外的费用,由患者自行支付。

2.自愿选择单人间、双人间、特需病房,其床位费超出普通病房标准的部分及产科特需服务费用,不计入病种收费标准,由患者自行支付。

3.市内中医院按相应级别,报销比例增加5个百分点。 

三.普通门诊报销

表4:龙岩市城镇职工普通门诊医保报销标准

备注:

1.普通门诊不予报销情形:体检费用、未定级定点医疗机构就诊产生的费用、异地转诊人员在市外一级及以下定点医疗机构就诊产生的费用。

2.普通门诊(除单列药品)实行单独管理,不享受大额补充医疗保险、医疗救助、叠加保险、公务员补助等政策。

四.门诊特殊病种报销

(一)病种及代码

备注:

1.门诊特殊病种在未定级的定点医疗机构就诊的费用不予报销。

2.省内就医直接持卡(码)结算,无需报备。高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊化疗和放疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种特殊病种报备后可跨省结算,其余病种待跨省联网系统完善后逐步开展。

3.已申请门诊特殊病种的参保人员,就诊时需自行告知医生选择门诊特殊病种结算,因未选择特殊病种结算造成与普通门诊结算的差额待遇不予补报。

(二)办理材料

1.《门诊慢特病病种待遇认定申请表》(医院审核盖章)原件1份(异地就医人员无认定表的,提供承诺书1份)。

2.与所申请病种相关的病历资料或检查报告或疾病诊断证明(医院审核盖章)。

(三)报销标准

1.起付线:医保政策范围内700元。起付线年度内累计计算,患有两种或两种以上门诊特殊病种的起付线不重复设置。

2.报销比例:执行住院按项目结算的比例。

3.封顶线:除高血压、糖尿病年封顶各6000元,其余病种与住院共用年度封顶线。

五.药品单列门诊

单列药品:指从国家谈判药品目录中遴选的、实行单列门诊统筹支付的药品,门诊特殊病种中使用单列药品(见表6),按门诊特殊病种政策报销。参保人员在定点医疗机构门诊发生的单列门诊统筹支付的医保药品费用,不设起付线,职工医保报销比例达80%,支付额度计入职工基本医保年度最高支付限额,共用封顶线。

表6:普通门诊单列药品目录

备注:

1.列入门诊特殊病种支付的医保药品,如医保限定支付范围不在该门诊特殊病种覆盖范围内的,纳入单列门诊统筹支付范围。

2.参保患者使用列入门诊特殊病种支付的医保药品,如报销比例低于单列门诊统筹支付比例,可按单列门诊统筹政策执行。

六.生育保险

生育保险:指机关企事业单位职工在正常参加城镇职工基本医疗保险的前提下,参加生育保险(由用人单位缴纳,企业用人单位按其职工月工资总额的0.7%、机关事业单位按0.6%缴纳,职工个人不缴费)。

生育保险待遇包括生育和计划生育手术医疗费、产前检查费报销和生育津贴发放。其中生育医疗费执行住院报销标准,产前检查费纳入普通门诊报销。

生育津贴发放基数:按职工所在用人单位上年度月平均工资,以每月30天进行折算,按日计发。

表7:龙岩市生育保险津贴发放标准

备注:

1.生育保险关系转移接续、缴费期限、中断补缴及相应待遇政策按职工基本医疗保险执行。

2.生育保险参保孕妇产检时普通门诊结算有“产前检查”等收费项目的,医保信息系统自动进行“智能产前登记”,无需另外申请,可在闽政通--医保服务--产前登记查询打印模块查询和变更产前登记情况。住院分娩结算前未查询到产前登记信息的,在闽政通--医保服务--产前登记模块上传孕期诊断证明书或出院小结、本人银行账户信息申请产前登记。

3.在市内医院分娩的,生育津贴无需申请,医保经办机构将于分娩结算后的次月发放生育津贴,直接拨至参保人员产前登记账户。市外医院分娩的,在闽政通--医保服务--生育津贴申报模块上传出院小结、本人银行账户信息申报生育津贴。

4.流产引产,结扎放环等计划生育手术需申请,在闽政通-医保服务-生育津贴申报模块上传疾病证明或出院小结、本人银行账户信息申报。

5.城乡居民和灵活就业参保人员发生的生育医疗费用按其所参加的基本医疗保险待遇政策支付,不享受生育津贴。

6.机关、财政核拨或核补的事业单位参保人员按原渠道领取工资,不享受生育津贴。

七.其他注意事项

省外异地就医备案网上办理流程:

1.闽政通-医保服务-参保地市选择龙岩市

2.异地就医备案-选择“为自己”或(“为他人”登记,填写带“*”必填基本信息)

3.备案类型-就医地所属行政区-详细地址-填写时间等信息(可提前5天)-材料上传-保存

4.无需工作人员审核,直接秒批通过,且如果已办理“同地区同时间段”的不予通过,提示无需重复申请,如有疑问咨询0597-12345。

5.对于需要撤销某条转外就医备案记录,可通过异地就医备案-温馨提示确认撤回。

6.省内就医无需报备,直接持社会保障卡或医保码结算。因特殊情况无法医保结算时,个人先行垫付医疗费用,就医后携收费票据、费用清单、相关病历资料原件(均需医院盖章)、银行账号等材料,到参保地医保经办机构申请手工报销,受理截止时限为次年12月31日。

7.跨省就医备案后请根据需要直接持社会保障卡或医保码在全国联网的医药机构按住院、门诊慢特病、普通门诊等不同医疗类别进行一站式结算。医保待遇原则为"就医地目录、参保地政策"。即按照就医地的医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录,而起付线、报销比例和最高支付限额等则按参保地政策。办理异地安置、异地长期居住或异地工作备案手续的参保职工,普通门诊费用可按规定在安置地一级及以上定点医疗机构就诊报销。

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