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宜昌:医保政策变化热点问答→

2024-02-06 14:14 · 宜昌医保 · 255人阅读

《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》《宜昌市职工大额医疗费用补助实施办法》及《关于进一步调整完善我市基本医疗保险门诊慢特病政策的通知》将于2024年1月1日起施行。

现对相关医保政策主要变化的内容进行解读:

职工医保实施办法篇

01灵活就业人员缴纳职工医保费有哪些变化?

答:灵活就业人员参加职工医保缴费基数从本市社会保险缴费基数月标准的70%降至60%。

02在我市职工医保制度实施前参加养老保险的参保人员,缴费年限规定有什么变化?

答:缴费年限由“实际连续缴费”改为“累计实际缴费”,达到法定退休年龄并办理医保清算手续时,在我市的“累计实际缴费”年限不少于15年,缴费年限要求较之前变得更加宽松。

03达到什么条件才能享受医保退休待遇,与在职职工有什么区别?

答:达到法定退休年龄并且职工医保缴费年限达到我市规定标准的参保人员,退休之后不用缴费,按规定享受医保退休待遇;享受医保退休待遇的参保人员普通门诊统筹待遇水平高于在职职工,其他医保待遇水平与在职职工一致。

04参保人员达到法定退休年龄时,未达到规定缴费年限的,清算医保费的政策有什么变化?

答:参保人员达到法定退休年龄时,未达到规定缴费年限的,可一次性趸缴或逐年(逐月)缴纳医保费至规定年限;一次性趸缴或逐年(逐月)缴纳基数从本市社会保险缴费基数月标准的100%降至60%,缴费费率从10%降至8%。

05职工基本医疗保险住院待遇标准有哪些变化?

答:一是,降低住院起付线。一级医疗机构的住院起付线从300元降至200元;二级医疗机构的住院起付线从600元降至500元。

二是,提高住院报销比例。一级医疗机构住院甲类费用报销比例从90%提高到92%,乙类费用报销比例从70%提高至87.4%;二级医疗机构住院甲类费用报销比例从88%提高到90%,乙类费用报销比例从70%提高至85.5%;三级医疗机构住院甲类费用报销比例从85%提高到88%,乙类费用报销比例从70%提高至83.6%。

三是,提高统筹基金年度支付限额,从12万提高到15万。

06灵活就业人员参保缴费后,待遇享受时间有哪些变化?

答:灵活就业人员首次参保待遇等待期,从6个月缩短为3个月。已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险且中断缴费时间不超过3个月的灵活就业人员,按规定补缴医保费用后,追溯享受中断期间待遇;其他中断缴费情况不能补缴医保保费,从再次参保缴费到账后的第4个月开始享受待遇。

07异地就医政策有什么变化?

答:取消了省内异地就医备案和异地就医先行自付10%的规定,参保职工在异地就医时,与在我市本地就医的报销政策一致;跨省长期居住类、转诊、急诊抢救人员,异地就医与本地的报销政策一致。

居民医保实施办法篇

01哪些特殊人群可以在非集中缴费期参加城乡居民医保?

答:以下几类人员可以在非集中缴费期参加城乡居民医保:

已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险,因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系等原因导致中断缴费的人员、新生儿、终止执行其他医疗保障制度(复转军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等)、城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、计划生育特殊家庭中的特困家庭夫妻及其伤残子女、城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员中的60周岁以上老年人和未成年人、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口)、过渡期内的稳定脱贫人口。

02城乡居民医保普通门诊统筹待遇有哪些变化?

答:取消50元的普通门诊统筹起付线和20元的日支限额,将产前检查费用纳入居民普通门诊统筹保障范围。

03居民基本医疗保险住院待遇标准有什么变化?

答:一是,提高乙类费用住院报销比例。一级医疗机构乙类费用住院报销比例从80%提高至81%;二级医疗机构乙类费用住院报销比例从65%提高至67.5%;三级医疗机构乙类费用住院报销比例从50%提高至54%。

二是,提高统筹基金年度支付限额,从12万提高到15万。

04异地就医政策有什么变化?

答:取消了省内异地就医备案和异地就医先行自付10%的规定,参保居民在异地就医时,与在我市本地就医的报销政策一致;跨省长期居住类、转诊、急诊抢救人员,异地就医与本地的报销政策一致。

05意外伤害、住院分娩住院报销政策有什么变化?

答:取消意外伤害单次住院最高支付限额5000元及住院分娩最高支付限额1200元等规定,符合规定的相关费用参照普通疾病住院政策报销。

职工大额补助办法篇

01什么是职工大额医疗费用补助?为什么要出台新政策?

答:职工大额医疗费用补助原称职工大额医疗保险,是一种对参保职工符合规定的高额医疗费用给予进一步保障的政策。按照国家、省医疗保障待遇清单制度要求,为了进一步规范医疗保障政策框架,将我市原职工大额医疗保险和原职工二次补助政策,整合到职工大额补助体系合并实施。

02新政策的缴费标准和筹资渠道有什么变化?

答:我市职工大额医疗费用补助缴费标准由目前12元每人每月定额缴费方式,调整为按照缴费基数乘以缴费费率的缴费方式,缴费基数为每年省级统一制定的社会保险缴费基数标准,缴费费率为0.2%;筹资渠道仍然保持不变,与职工基本医疗保险同步按月征收,单位在职职工由用人单位缴纳,灵活就业人员由个人缴纳,退休人员不缴费。

03新政策待遇方面有哪些变化?

答:新政策沿用原职工大额保险和原职工二次补助的起付标准及报销比例,在原职工大额保险年度支付限额35万元和原职工二次补助年度支付限额8万元叠加的基础上,将职工大额补助年度支付限额提高至45万元。

基本医疗保险门诊慢特病篇

01我市门诊慢特病病种方面有哪些变化?

答:我市门诊慢特病政策执行全省统一规定的病种及准入标准,分为11种门诊特殊疾病和27种门诊慢性病,与我市原门诊慢性病政策相比,新增肝豆状核变性、癫痫、阿尔茨海默病、甲状腺功能异常、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后等五个病种,恶性肿瘤门诊特殊治疗和门诊保守治疗合并成一个病种,终止执行干燥综合征、支气管扩张、新冠肺炎肺纤维化等三个病种,终止执行的病种不再新增人员,已享受该病种待遇的参保人员继续保留资格,按原标准享受待遇。具体病种为:

门诊特殊疾病11种,包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病;

门诊慢性病27种,包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化症、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔茨海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭,以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。

02我市门诊慢特病待遇水平有哪些变化?

答:相关表述发生变化,原政策中的“月限额标准”是指政策范围内医疗费用限额,不是医保统筹基金最终报销额度,新政策中的“年度支付限额”是指医保统筹基金可以报销额度。

另外,待遇水平较大幅度提高,年度支付限额较之前政策相比,职工医保平均提高53百分点,居民医保平均提高44个百分点,报销比例较之前政策相比,职工医保提高了5至15个百分点,居民医保提高了10至20个百分点。

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