宜昌:重大利好!职工医保新的住院、门慢政策2024年1月1日起施行

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宜昌:重大利好!职工医保新的住院、门慢政策2024年1月1日起施行

2024-02-17 11:58 · 宜昌医保 · 769人阅读

2024年1月1日起,我市将施行新的《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》和《关于进一步调整完善我市基本医疗保险门诊慢特病政策的通知》,职工医保参保人员可以享受以下待遇:

住院待遇

参保职工在定点医疗机构发生的符合国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及我市有关规定的住院基本医疗费用,起付标准(起付线)以下的,由参保人员个人承担;起付标准(起付线)以上最高支付限额以下的,由统筹基金和参保人员按比例承担。

(一)起付线。一级医疗机构为200元,二级医疗机构为500元,三级医疗机构为1000元。在同一年度内住院2次及以上的,起付标准(起付线)按不同等级医疗机构减半。

(二)支付比例。一级医疗机构甲类费用统筹基金支付92%,个人自付8%;二级医疗机构甲类费用统筹基金支付90%,个人自付10%;三级医疗机构甲类费用统筹基金支付88%,个人自付12%。乙类费用先由个人自付5%后,再按上述规定办理。

(三)最高支付限额。一个年度内统筹基金累计最高支付限额为15万元。超过最高支付限额的部分,通过大额补助、医疗救助等途径解决。

异地长期居住或临时外出就医(包括异地转诊、异地急诊抢救等)的参保人员办理异地就医备案后(省内无需办理异地就医备案手续),异地就医报销享受本地相同级别医疗机构报销政策。非急诊且未转诊的跨省异地就医参保人员,异地就医住院报销比例降低20个百分点。

门诊慢特病待遇

参保人员自门诊慢特病资格认定通过之日起享受相应待遇,门诊慢特病年度最高支付限额仅限当年使用,不结转至次年。门诊慢特病与其他统筹待遇共用基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。年度支付限额和报销比例如下:

特药门诊待遇

参保患者在定点医疗机构住院使用“单独支付”药品发生的医疗费用,按现行医保住院待遇政策执行。在定点医疗机构门诊使用或定点零售药店按规定购买“单独支付”药品发生的费用,不设起付线,按乙类药品管理,职工基本医疗统筹基金按照90%的比例支付。药品不单独设定年度支付限额,一并计入基本医疗保险统筹基金住院年度最高支付限额累计计算。

待遇享受期

由用人单位代扣代缴医保费的参保人员,从缴费到账的次月起开始享受医疗保险待遇。用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳医疗保险费的,从欠费次月起视为停保,停保期间不享受医疗保险待遇。用人单位及参保人员补缴欠费的,从足额补缴到账当月开始享受医疗保险待遇。

灵活就业人员首次办理职工医保参保手续并缴费到账后,从第4个月起开始享受医疗保险待遇。

已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险,因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系、职工医保制度内转移接续等原因导致中断缴费的灵活就业人员,中断时间不超过3个月的,可补缴中断期间医保费,从足额补缴到账的当月起开始享受医疗保险待遇,中断期间的待遇可按规定追溯享受,如不足额补缴的,从再次参保缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇;上述中断时间超过3个月及连续参加基本医疗保险不足2年且缴费中断的灵活就业人员,不可补缴中断期间医保费,从再次参保缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。

其他医疗保障制度(复转军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等)终止后3个月内以灵活就业人员身份参保的,缴费到账当月享受医疗保险待遇,3个月以后参保缴费的,从缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。

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