清远热点问答

报销明细

#市民问

本人是清城区退休职工，于2023年11月和12月分别到佛山市第一人民医院、佛山市禅城区永安医院入院治疗，目前对报销比例略有疑问，请指引：如何通过线上途径查询医保报销明细详情？望核查医保报销明细。

@清小保答

经核查，市民为清远市退休职工，已办理异地长期就医备案，安置地为佛山市，在安置地住院报销比例：一级医疗机构支付比例为95%，二级医疗机构报销比例为93%，三级医疗机构支付比例为91%。

（1）市民于2023年11月24日至2023年12月2日到佛山市第一人民医院住院（三级医疗机构），该次住院医疗费总额为13266.1元，住院起付线为1600元，符合医保报销范围金额为12282.54元，先行自付金额为837.39元，超限价自费费用为32元，全自费金额为114.17元（先行自付金额、超限价自费费用及全自费金额不纳入医保报销范围）。

统筹基金支出=（符合范围金额-住院起付线）住院报销比例，即（12282.54-1600）0.91=9721.11元，个人支付金额为3544.99元。

（2）市民于2023年12月4日至2023年12月16日到佛山市禅城区永安医院住院（二级医疗机构），该次住院医疗费总额为12680.67元，住院起付线为1200元，符合医保报销范围金额为11737.49元，先行自付金额为894.62元，超限价自费费用为21.76元，全自费金额为26.8元（先行自付金额、超限价自费费用及全自费金额不纳入医保报销范围）。

统筹基金支出=（符合范围金额-住院起付线）住院报销比例，即（11737.49-1200）0.93=9799.87元，个人支付金额为2880.80元。

由于线上打印住院结算单功能尚未完善，如市民仍有疑问，请携带就诊人及代办人身份证到参保所属医保经办机构打印。

不予报销

#市民问

我小孩近日前往市妇幼保健院儿科门诊就诊，其有参加城乡医疗保险，但被告知不能享受医疗报销，故不解。望处理收费窗口对于夜间就诊病人不允许享受医保报销的问题。

@清小依答

根据清远市医保政策有关文件精神，门诊定点机构以本市一级医院及社区卫生服务机构为基础，三级医院所属的门诊部，按一级医院相关规定收费的可审定为门诊定点机构。清远市妇幼保健院为三级医院，其内设科室是否按一级医院相关规定收费，是否作为该院普通门诊选点科室，由医院自行确定。

参保人前往该院设立的一级普通门诊部就医是可以按规定报销门诊费用的，但参保人到该院非一级普通门诊部挂专家门诊发生的门诊费用不纳入普通门诊报销范围。

市医保服务中心已联系市妇幼保健院，并要求其做好政策宣传解读工作，在参保人就诊时应告知该次门诊费用是否纳入定点门诊报销范围。

门特报销

#市民问

我小孩在清城区参加城乡医疗保险，患有缺乏生长激素类疾病，现办理特殊病种认定，但不清楚报销额度。望告知报销额度。

@清小保答

经核查，市民小孩为清远市城乡居民基本医疗保险参保人，如市民小孩符合门诊特定病种的申请条件，可到二级或二级以上公立医疗机构进行特定病种认定，认定后可按相关规定享受门诊医疗费用报销待遇，门特病种“儿童生长激素缺乏症”城乡居民年度限额为22000元。本市具有门诊特定病种认定条件的医疗机构包括：清远市人民医院、清远市中医院、清远市妇幼保健院和辖区内各县级人民医院等。

灵活就业限额

#市民问

我参加职工医保截至2023年11月已连续买24个月，2023年12月离职，想买灵活就业医保，现咨询统筹支付限额是按照灵活就业人员的限额计算吗？

举例：2023年11月职工医保住院花费了4万，职工统筹支付限额为6.5万元，如果在2023年12月转灵活就业医保，12月住院的限额是按灵活就业人员连续参保不足6个月的，最高支付限额为我市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的0.5倍（38564元），是这样计算吗？望相关部门解答此问题。

@清小依答

如市民截止到2023年11月（含）已连续参加职工医保24个月，2023年12月以灵活就业人员参加清远市职工医保，该情况视为连续参保，连续参保超过12个月的灵活就业人员享受单位参保职工同等待遇，职工医保年度最高支付限额为90万元。

取消参保

#市民问

我户籍在佛山市，近日在佛山市参加城乡居民医疗保险时显示我在清远市参保，导致无法参加佛山市城乡居民医疗保险，我从没有在清远市参加过任何社保，故不解。望相关部门协助处理无故在清远市参保的问题，并协助取消。

@清小保答

经核查，市民原用人单位“山西**清远分公司”于2013年5月至2014年7月为市民在清远市参加了基本医疗，并非市民所述的“无故在清远市参保”，市医保服务中心现已处理市民的参保信息，市民的清远市职工医保参保状态已变更为暂停参保状态。

账户转移

#市民问

我于2019年3月至2020年4月在清城区横荷街道工作并参保，现已经回到江西省南昌市工作并参保，没有办理清远社保卡，不清楚如何把清远的医疗账户余额转到江西省南昌市使用。望相关部门协助转移医疗账户余额。

@清小依答

经核查，市民并无办理医保关系转移业务记录。由于市民未申领清远市社保卡，因此2019年8月至2020年4月的医保个账资金无法划拨到账。

待市民办理医保关系转移业务（跨省）后，请邮寄本人广东省内发卡的银行卡（中国银行、中国农业银行、中国工商银行、中国建设银行、广发银行或邮政储蓄银行）复印件（需联行号）、本人身份证复印件、承诺书到市医保服务中心办理补注医保个账资金业务（地址为清远市清城区连江路53号宏辉大厦505,联系电话为0763-3389083），上述资料均需本人签名及盖指纹。

定点门诊

@市民问

清远市人民医院和清远市中医院下属什么门诊可选为定点门诊？希望市医保局回复。

@清小保答

清远市人民医院及清远市中医院不属清远市普通门诊选点，属清远市备选门诊选点。

请市民关注微信公众号“清远医保”-搜索于2022年9月6日发布的推文《清远备选门诊医疗机构最全名单！参保职工看过来》-可查询清远市开展普通门诊的定点医疗机构名单。

起付标准

#市民问

我在清城区参加医疗保险，在清远市人民医院住院，了解到医保报销政策有起付标准三级医院是1200元不予报销，觉得不合理。望有关部门处理设置起付标准不合理的问题。

@清小依答

清远市医保待遇标准根据清远市医疗保险基金运行实际承受能力而制定。清远市参保人在本市就医住院起付标准为：一级及以下医疗机构500元/次（基层卫生医疗机构300元/次），二级医疗机构800元/次，三级医疗机构1200元/次。今后清远市将根据国家和省级部门相关要求及基金运行情况，不断对医保政策作出调整。