红河州城乡居民基本医疗保险待遇政策

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红河州城乡居民基本医疗保险待遇政策

2024-02-26 10:59 · 红河医保 · 298人阅读

一、普通门诊待遇

二、“两病”门诊待遇

红河州城乡居民基本医疗保险参保人,未纳入门诊特慢病的糖尿病患者降血糖、高血压患者降血压用药纳入门诊统筹保障范围。

一是在开通普通门诊报销的统筹区内的二级定点医疗机构使用降血压、降血糖用药政策范围内医保基金支付比例为60%;

二是在开通城乡居民基本医疗保险普通门诊报销的定点基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室)使用集中带量采购以外的降血压、降血糖用药,政策范围内医保基金支付比例为60%;

三是在开通城乡居民基本医疗保险普通门诊报销的定点基层医疗卫生机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室)使用集中带量采购降血压、降血糖用药的政策范围内医保基金支付比例为90%;

“两病”待遇年度最高支付限额与普通门诊合并累计,最高不超过600元。

三、门诊特殊病慢性病待遇

1.门诊特殊病待遇。门诊特殊病共包含24个病种,参保人就医发生的符合规定的门诊特殊病医疗费,一个自然年度内计算一次起付标准1200元,政策范围内医疗费用报销比例70%。

重性精神病、慢性肾功能衰竭尿毒症的门诊透析不设起付费,报销比例90%。

2.门诊慢性病待遇。门诊慢性病共包含23个病种,参保人在定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊慢性病医疗费,按病种实行限额支付,支付比例60%,统筹基金年支付限额按病种最高标准确定。

四、协议期内国家谈判药品门诊

城乡居民基本医疗保险参保居民,购买符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用,扣除10%先行自付费用后的政策范围内费用,每种谈判药每年支付一次起付标准(即起付线)金额1200元,并与住院起付线分别计算,统筹基金支付比例70%,年度最高支付限额与城乡居民医保住院最高支付限额合并计算。异地就医购药发生的谈判药费用,按照红河州城乡居民特殊病统筹区外报销待遇政策执行。

五、住院待遇

参保人在定点医疗机构发生的符合城乡居基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,起付标准及报销比例如下:

六、大病保险待遇

七、住院分娩待遇

1.红河州内县、乡定点医疗机构住院分娩待遇标准。顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级同为1800元,剖宫产医疗费用包于支付标准县级为2700元、乡级为2100元。

2.州市级及以上定点医疗机构住院分娩待遇标准。顺产医疗费用限额支付2400元,剖宫产医疗费用限额支付3400元。

3.因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况及统筹区外县、乡定点医疗机构住院分娩的,按普通住院医保待遇标准进行结算。

八、乡村振兴保障人员待遇

1.脱贫攻坚期内基本医保倾斜政策,过渡为公平普惠的保障政策,县域内基本医保政策范围内住院医疗费用的支付比例总体稳定在70%。

2.大病保险农村低收入人口起付线降低50%、报销比例提高5个百分点,取消大病保险封顶线。

3.医疗救助托底保障政策

脱贫户及农村低收入人口,经医保三重制度综合保障后,住院产生医保目录范围内医疗费用报销比例达到80%。年度个人自付医保目录范围内医疗费用超过我州防止返贫监测线的,可在医疗救助年度4万元救助限额内,给予倾斜救助,年度救助限额为4万元,救助比例为60%。

九、重特大疾病医疗保险和救助待遇

医疗救助的支付范围。医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救(含院前急诊抢救)、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用,经基本医保、大病保险等报销后的个人自付费用,纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外,未按规定转诊的医疗救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。

一是民政部门认定的特困人员、取消起付标准、按照100%支付比例救助;

二是民政部门认定的最低生活保障对象(以下简称低保对象)、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口,取消起付标准,按照70%支付比例救助;

三是民政部门认定的低保边缘家庭成员(以下简称低保边缘对象)、乡村振兴部门认定的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、工会部门认定的深度困难职工,医疗救助起付标准2022年为2300元,2023年为2500元,按照60%支付比例救助;

四是民政部门认定的因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者、工会部门认定的相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员,医疗救助起付标准2022年为5800元,2023年为6400元,按照50%支付比例救助

医疗救助最高支付限额4万元。

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