齐齐哈尔市基本医疗保险异地就医直接结算政策须知

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齐齐哈尔市基本医疗保险异地就医直接结算政策须知

2024-04-05 16:31 · 齐齐哈尔市医疗保障局 · 549人阅读

为更好地服务异地就医患者,提升异地就医直接结算率及政策知晓率,现就我市基本医疗保险门诊和住院异地直接结算业务常见问题,我们准备了一些解答,方便您了解政策及办理流程。

一、异地就医报销政策

(一)异地就医结算政策

异地就医直接结算的医疗费用,原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定(基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围),执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。

1.异地转诊转院政策。参保人员确因病情需要异地就医的,按照我市转诊转院政策规定,可通过具备转诊转院资格的定点医疗机构向统筹区外医疗机构转院。住院待遇标准:符合医保政策支付范围内医疗费用,住院起付标准以上至最高支付限额以内,城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗费补助医疗保险、城乡居民基本医疗保险支付比例分别在参保地原住院报销政策基础上降低10%。

2.自行就医政策。参保人员因工作、旅游、探亲以及其他原因需要在异地临时就医人员,未在参保地办理正常转诊手续且非急诊、抢救类型,在“龙江医保微信公众号”线上办理或医保服务大厅服务窗口线下办理临时外出就医备案,在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用跨省直接结算服务。待遇标准:符合医保政策支付范围内医疗费用,住院起付标准以上至最高支付限额以内,城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗费补助医疗保险、城乡居民基本医疗保险支付比例分别在参保地原住院报销政策基础上降低20%。

3.异地急诊抢救政策。参保人员因病情危重,需急诊、抢救就医,参保人员未办理异地就医备案,可视同已备案,按照相关待遇标准直接结算相关门急诊、住院医疗费用。急诊住院待遇标准:符合医保政策支付范围内医疗费用,住院起付标准以上至最高支付限额以内,城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗费补助医疗保险、城乡居民基本医疗保险支付比例分别在参保地原住院报销政策基础上降低10%。参保人员因急性发病,病情可能随时危及病人生命,来不及办理住院手续,需要在门诊立即采取挽救生命的干预措施,所发生急救医疗费用参照急诊住院待遇标准核销,病情缓解后未及时办理住院,发生的急诊观察治疗费用不予核销。

4.无第三方责任外伤参保人员享受异地就医直接结算服务。符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围,同相应异地备案类别报销政策执行。

5.异地门诊就医政策。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理登记备案后,居民门诊两病、居民门诊统筹、职工门诊共济、门诊特药及门诊慢特病待遇结算标准与本地政策一致。临时外出就医、转诊转院人员备案后,居民门诊统筹、居民门诊两病、职工门诊共济、门诊特药及门诊慢特病待遇结算标准在参保地报销政策基础上,转诊转院有效期内发生的相应门诊就医费用支付比例降低10%,临时外出就医发生的相应门诊费用支付比例降低20%。

(二)异地就医直接结算管理服务

1.异地备案流程。参保人员异地就医前,跨省就医可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或参保地经办机构窗口;省内就医可通过龙江医保”微信公众号或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。参保人员在就医时未能办理备案手续,对符合异地备案条件的参保人员可补办异地就医备案手续,出院结算前补办(长期居住证要在入院时间前取得)异地就医备案的,在备案地开通的所有联网定点医疗机构享受住院和门诊费用直接结算服务;参保人员异地就医如遇到无法进行直接结算情况,在出院自费结算后,如经参保地补办(长期居住证在入院时间前取得)了备案手续可持有关材料申请手工报销,享受相应的报销政策。

2.异地就医备案有效期限。异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理登记备案后,备案长期有效,有效期内可随时取消和变更。临时外出就医人员备案有效期为6个月,可在备案地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

3.备案地转外就医服务。参保人员因病情需要确需再次转往备案地之外就医的,由备案地具备转诊资格的医院开具转诊手续后,参保人员通过0452-12393服务热线、实体窗口等途径在参保地经办机构办理备案手续,享受异地转诊转院直接结算政策。

4.承诺制备案服务。参保人员以个人承诺方式(承诺已取得居住证,但因特殊原因未能及时上传备案所需材料)办理异地长期居住人员备案手续的,原则上承诺备案期间可在备案地单向享受医保待遇,个人承诺备案人员应履行承诺事项,补齐相关备案材料后可在备案地和参保地双向享受医保待遇。个人虚假承诺享受医保待遇的,追缴其违规待遇金额并按相关法规进行处理。

5.异地外检、外治或外购药服务。异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的,需由异地就医医院填写《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》,加盖定点医疗机构医疗保险办公室章,相关费用纳入本次住院费用异地直接结算。因故无法直接结算异地外检、外治或外购药医疗费用的,持有关材料返回参保地医保服务窗口申请按相应支付比例进行手工报销。    

二、门诊慢特病异地直接结算有关问答

(一)齐齐哈尔市开通门诊慢特病异地直接结算都有哪些病种?

1.齐齐哈尔市本次开通的门诊慢特病跨省和省内均可以异地直接结算病种有5种,分别为:

(1)门诊慢性病:①高血压病、②糖尿病合并症;

(2)门诊特殊疾病:③恶性肿瘤门诊放化治疗(含放疗、化疗、激素治疗、免疫治疗,特殊用药治疗除外)、④尿毒症透析治疗(含血液透析、血液滤过或灌流、腹膜透析,尿毒症慢性病待遇除外)、⑤器官移植抗排异治疗。

2.齐齐哈尔市本次开通的门诊慢性病省内可以异地直接结算病种有13种,分别为:

(1)风湿性心脏病、(2)肺源性心脏病、(3)冠心病、(4)脑血管病后遗症、(5)肝硬化失代偿期、(6)慢性肾功能不全、(7)类风湿性关节炎、(8)房颤、(9)慢性阻塞性肺疾病、(10)再生性障碍性贫血、(11)系统性红斑狼疮、(12)精神系统疾病、(13)活动性结核病。

(二)哪些人可以办理门诊慢特病异地直接结算?

已办理长期异地备案,且有门诊慢特病备案登记记录并在有效期内的参保人员,可以持社会保障卡或医保电子凭证在安置地已开通门诊慢特病异地直接结算的医疗机构直接结算门诊慢特病治疗费用。按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则,参保人只需支付个人承担部分即完成结算,无需再回参保地报销。

(三)异地门诊慢特病直接结算执行什么标准?

1.门诊慢性病待遇

门诊慢性病参保人在异地定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用纳入统筹金支付范围,统筹金支付实行月限额管理,不设起付标准,不累计、不滚存、不结转,统一计入医疗保险年度最高支付限额内。

2.门诊特殊疾病(治疗)待遇

门诊特殊疾病(治疗)参保人在就医地统筹区域内可按需选择定点医疗机构就医治疗,发生的与本人病情治疗相关的政策范围内医疗费用纳入统筹金支付范围,不设起付标准,统筹金按相应病种支付比例予以支付,并统一计入医疗保险年度最高支付限额内。

(四)在异地零售药店可以直接刷卡结算吗?

目前我市已开通上述13种门诊慢性病费用在省内异地零售药店刷卡直接结算功能,我市参保人员在省内其他地市开通的异地定点零售药店发生的医疗费用均可以直接结算,其他慢性病病种暂时没有开通异地定点零售药店刷卡直接结算服务。

(五)如何办理门诊慢特病备案登记?

1.门诊慢性病备案登记:首次申请门诊慢性病的患者,需通过本市门诊慢性病待遇认定医院进行相应慢性病申报和认定。已有门诊慢性病备案登记的患者无需再办理任何手续。

2.门诊特殊疾病(治疗)备案登记:首次申请门诊特殊疾病的患者,需通过本市门诊特殊疾病待遇认定医院进行相应病种的申报和认定。已有门诊特殊疾病恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析治疗和器官移植抗排异治疗备案登记的患者无需再办理任何手续。

(1)首次备案材料:

1.既往住院病历(如未住院,请提供确诊所患疾病的有效凭证)。

2.近期门诊就医相关凭证:例如恶性肿瘤病理诊断报告单、基因检测报告,恶性肿瘤放疗或化疗方案记录;尿毒症透析治疗记录单;器官移植术后血药浓度测定报告。或者责任医师根据治疗情况提供其他相应证明材料。

3.本人社会保障卡;

(2)备案时限、变更或终止

门诊慢性病和门诊特殊疾病(治疗)的患者审批期满后,备案自行失效。确需要继续治疗的,须重新申请。异地就医备案取消,门诊慢性病和门诊特殊疾病(治疗)的异地直接结算待遇终止。

(3)咨询方式:咨询热线:0452-12393(工作日,上午8:30-11:30下午13:30-16:30)

(六)外省市参保人员来我市就医购药如何办理?

外省市已经通过异地备案到我市的参保人员,并取得参保地医保部门门诊慢特病病种认定资格并备案登记的,可以在我市已经开通的各县(市)门诊慢特病异地直接结算定点医药机构持社保卡或医保电子凭证结算相关门诊费用。

三、自行就医住院异地直接结算有关问答

(一)哪类参保人员属于自行就医人员?

自行就医人员主要是指因工作、旅游、探亲以及其他原因需要在异地临时就医人员,但在参保地未办理正常转诊手续且非急诊、抢救类型自行选择异地就医的参保人员。

(二)自行就医人员何种方式办理异地备案?

自行就医参保人员或家属可通过关注“龙江医保”微信公众号,进入服务大厅查找异地备案,选择“临时外出就医人员(异地转诊)”备案类型并填写相应信息完成备案,备案有效期为半年且回参保地可就医正常享受医保待遇, 6个月内在所备案的就医地都可以按照自行就医报销比例进行直接结算,如需提前撤销此备案信息请在原备案路径下选择撤销即可。

(三)自行就医有关温馨提示

1.正常转诊已下沉至定点医院,如患者符合转诊转院条件,需在参保地具有转诊资格定点医院院端办理即可,不能在“龙江医保”微信公众号上申请临时外出就医备案,由于操作失误导致报销比例减少后果自负。

2.办理过异地居住备案的参保人员无法通过“龙江医保”微信公众号渠道再次进行申请自行就医备案。

四、异地备案操作说明

(一)异地长期居住就医备案人群及备案材料

1.异地安置退休人员:指参加我市城镇职工基本医疗保险(含灵活就业医保),已享受退休人员医保待遇并且户籍迁入定居地的人员。备案材料,异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”。

2.异地长期居住人员:

⑴参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险,在异地居住生活并取得公安机关核发居住证的人员。备案材料,居住证或公安机关出具的居住证明。

⑵参加我市城乡居民基本医疗保险的各普通高校在校大学生(即“两城一家”大学生)。备案材料:我市高校在读大学生,提供户籍地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”;外省市高校在读大学生,提供录取通知书或学生证。 

⑶男满60周岁、女满50周岁以上的退休人员和未成年人(18周岁以下)在海南居住的候鸟人群备案时,无需提供备案材料。

3.常驻异地工作人员:参加我市单位城镇职工基本医疗保险,用人单位派驻异地长期工作、学习的人员。备案材料,用人单位开具的派驻异地长期工作、学习证明。

(二)跨省异地长期居住人员线上备案操作流程

1.您需要在手机应用软件下载→国家医保服务平台App,点击首页【异地备案】

2.进入异地备案界面后点击【异地就医备案申请】 

3.根据异地就医备案申请依次进行选择,完毕后点击【开始备案】

4.进入开始备案界面,仔细阅读快速备案告知书,点击【我已阅读,开始备案】 

5.如图所示按标记处进行信息填写和上传备案材料,填写完毕后点击【提交备案】,显示“提交成功”即完成备案。两个工作日后,可通过“备案记录”查看是否备案成功。 

(三)省内异地长期居住人员线上备案操作流程

1.微信搜索“龙江医保”公众号

2.进入公众号后点击【服务大厅】

3.进入服务大厅后点击【异地快速备案】

4.进入异地快速备案界面选择备案情况后点击【确认信息】

5.如图所示点击【我已阅读并同意】后进入填写备案信息,按图片所示标注处进行信息填写,点击【确认信息】

6.点击【确认信息】完毕后进入材料上传界面按标记处依次进行材料上传

7.上传后点击【提交申报】,显示“提交成功”即完成备案。两个工作日内,可通过“备案查询”中“异地安置”查看是否备案成功,可查询到备案信息的即为备案成功。

五、热点问题问答

(一)哪些人可以申请异地就医备案?

根据基本医疗保险参保人员异地就医行为发生的原因将异地就医备案人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员两类,并进一步细分为5种人员。

其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外工作、居住、生活的人员;临时外出就医人员包括异地转诊就医人员,因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

(二)在哪里办理异地就医备案?

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员可以在参保地经办机构窗口、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、医保服务大厅服务窗口等多种渠道均可办理登记备案手续;转诊转院人员可通过具有转诊转院资格的定点医疗机构办理;其他临时外出就医人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序或“龙江医保”微信公众号、12393视频办、医保服务大厅服务窗口等多种渠道进行跨省(省内)申请办理备案。

温馨提示:①省内异地备案只能通过“龙江医保”微信公众号、12393视频办,以及医保服务大厅服务窗口办理。②备案时,除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏、哈尔滨和新疆生产建设兵团就医,备案到就医省份之外,其他备案到就医地省辖市。

(三)异地就医备案有期限要求吗?

异地长期居住人员办理登记备案后,备案长期有效,没有就医次数限制。

临时外出就医人员备案有效期6个月,有效期内可随时取消和变更,可在备案地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

(四)参保人员如何核实备案是否成功?

跨省异地就医备案可通过国家医保服务平台APP、国务院客户端小程序或国家异地就医备案微信小程序进行查询,进入“异地就医”模块,点击“异地就医备案记录”进行查询。

省内异地就医备案可通过0452-12393医保服务热线或“龙江医保”微信公众号进行查询。

(五)办理备案时,需要选择就医地的定点医院吗?

不需要,根据异地就医政策,参保人员门诊、住院异地就医备案到统筹区即可。备案成功后,即可在备案统筹区内的所有联网的异地定点医院就医。

(六)备案成功后,发生的门诊和住院医疗费用,就可以直接结算、实时报销吗?

参保人员在异地就医前,确保成功办理异地就医备案,在备案的就医地已开通异地门诊、住院直接结算业务的定点医疗机构就医产生的医疗费用可持社会保障卡或医保电子凭证直接结算。因故未能联网结算,全额垫付的医疗费用,可回参保地申请手工报销。

具体各统筹地区开通情况和定点医疗机构门诊、住院业务开通情况可登录国家医保服务平台APP进行查询。

(七)外地(跨省)急诊,来不及备案怎么办?

我市已将急诊抢救费用纳入跨省异地就医直接结算范围,并且异地急诊人员视同已备案,无需额外提交备案材料。

医保经办机构将按照定点联网医疗机构办理的“急诊转住院”入院登记标识来认定是否属于急诊抢救病人,按照参保地的有关待遇标准,实现跨省异地就医直接结算,更加方便急诊抢救患者就医。

(八)异地就医忘记备案,可以补办吗?

如果有效备案凭证取得后,在住院前、住院中、住院结算前均可以补办备案。备案开始日期需要早于患者入院时间且最多能提前30天。

(九)异地就医备案后,本地是否能正常使用医保?

异地长期居住人员和临时外出就医(非承诺制)人员备案后可以双向享受医保待遇。

(十)哪些定点医药机构可以直接结算?怎么查询?

路径1:国家医保服务平台 APP

下载“国家医保服务平台”APP,注册并激活医保电子凭证,点击首页“在线办理”专区下的“异地备案”按钮,进入异地就医页面,“查询服务”-“异地联网定点医药机构查询”,可选择相应省份、统筹地区或者在搜索栏内输入某家定点医药机构的名称,查看定点医药机构开通直接结算服务的具体情况。

路径2:国家医保服务平台网站

进入网站主页,依次点击“定点医疗机构查询”-“异地联网定点医药机构查询”,可选择相应所在地省份、统筹地区或者在搜索栏内输入某家定点医药机构的名称,查看定点医药机构的具体情况。

(十一)如何查询就医地是否开通异地就医直接结算?

路径1:国家医保服务平台APP

在手机应用商店下载并打开“国家医保服务平台”APP,点击“我的”进行登录或注册并激活医保电子凭证。首页向下滑动,找到“在线办理“中的“异地备案”进入异地就医备案页面,在此页找到“查询服务”专栏点击“统筹区开通情况查询”,进行查询是否开通结果。

路径2:国家医保服务平台网站

登录国家医保服务平台网站,进入主页。在“定点医疗机构查询”模块下点击进入“统筹区开通情况查询”,查询是否开通结果。

(十二)未能直接结算的医疗费用如何处理?

答:因特殊原因或不属于异地直接结算范围未能异地直接结算的,参保人可持相关材料,按参保地规定,回参保地进行手工报销。

(1)报销时限:自受理送件日期起20个工作日。

(2)报销方式:现金垫付后回参保地报销,报销费用汇入指定银行指定收款人的存折(卡)账户。

(3)报销材料:①有效身份证件或社保卡(社保卡银行功能未处于激活有效状态,须另提供交通银行等银行非透支卡或结算存折复印件);②医疗费用票据;③医疗费用明细;④诊断证明书;⑤其他所需材料(如门诊透析患者须提供血透记录单,恶性肿瘤患者提供病理诊断报告单或基因检测报告,恶性肿瘤放疗或化疗有关记录)。

(注意事项:(1)由医疗机构出具的材料均需加盖医院专用章;(2)如本人不能亲自办理,还需携带代办人身份证及复印件。)

(4)报销标准:待遇支付标准按照异地备案类型相应政策及本地目录支付标准执行。

(5)报销咨询:0452-12393(工作日,上午8:00-11:30下午13:30-16:30)

(6)温馨提示

①异地就医执行就医地目录,参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象,不予二次报销。

②居住地非国家平台开通的异地定点医疗机构发生的费用不予报销。

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