南昌:工伤保险跨省就医可直接结算 线上线下两种方式申请,住院伙食补助费等不可直接结算

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南昌:工伤保险跨省就医可直接结算 线上线下两种方式申请,住院伙食补助费等不可直接结算

2024-04-11 10:27 · 南昌晚报 · 250人阅读

近日,人力资源和社会保障部、财政部、国家卫生健康委联合印发《关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知》。自2024年4月1日起,在部分地市启动为期1年的工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作。南昌市作为试点城市之一,市人社局近日发布南昌工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程注意事项。

南昌试点

工伤保险跨省异地就医直接结算

据悉,跨省异地就医直接结算试点期限为一年。跨省异地就医南昌市试点医疗(康复)机构、辅助器具配置机构为南昌市第一医院、南昌大学第四附属医院、英中耐(南昌)假肢矫形器有限责任公司。

申请跨省异地就医费用直接结算的人员范围包括异地长期居住(工作)工伤职工:在参保省外长期居住生活或被用人单位长期派驻至参保省外工作的工伤职工;异地转诊转院工伤职工:因医疗条件所限需要转诊转院到参保省外就医的工伤职工。

申请跨省异地就医费用直接结算的备案有效期原则上不超过6个月,备案有效期内,可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的,不受备案有效期限制,可正常直接结算相关费用。参保地经办机构应按规定及时办理工伤职工提出的备案申请,对于符合备案条件的,原则上应在5个工作日内办理完毕并告知申请人。

跨省异地长期居住(工作)人员在备案有效期内确需回参保地就医的,可以在参保地享受工伤保险费用结算服务,执行参保地政策。

已完成异地长期居住(工作)备案的工伤职工,居住(工作)地等信息发生变更,或结束异地长期居住(工作)的,应及时办理备案信息变更或取消备案。工伤职工未按规定完成备案登记或在就医地非跨省异地就医直接结算协议机构发生的医疗费用,不予直接结算。

跨省就医时

需主动出示有效身份凭证

工伤职工在就医地跨省异地就医直接结算需要准备什么?据市人社局相关工作人员介绍,工伤职工在跨省异地就医直接结算协议机构就医时,需主动出示社保卡等有效身份凭证,遵守就医地就医流程和服务规范。就医地协议机构应当为异地就医工伤职工提供与本地工伤职工同等的医疗、康复和辅助器具配置服务。就医地经办机构负责具体审核在本地区发生的异地就医住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置费用。

异地就医直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费,执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目等有关规定;辅助器具配置执行参保地辅助器具配置目录有关规定。

对治疗非工伤所发生的费用、就医中发生的超标准超目录范围和不符合诊疗常规的费用,及其他违反工伤保险有关规定的费用,按规定予以扣除。工伤职工异地就医备案后,因结算网络系统、就医凭证等故障导致无法直接结算的,相关费用回参保地按参保地规定线下报销。

住院伙食补助费不可直接结算

申请跨省异地就医费用可直接结算的为异地就医工伤职工在就医地发生的无第三方责任的住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费。不可直接结算的为住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费,由参保地经办机构按照参保地政策审核报销。

工伤职工到异地就医(康复),协议机构经办人员在办理入院登记时和职工出院时,都需要核对身份信息和备案信息,通过本省信息系统完成联网结算后,在5个工作日内将职工基本信息、医疗机构信息、临床诊断、治疗明细和结算等信息通过省级系统上传至工伤保险异地就医系统。

工伤职工到异地配置辅助器具,协议机构经办人员应核对工伤职工身份信息、备案信息和配置费用核付通知单后提供配置服务。通过本省信息系统完成联网结算后,在5个工作日内将配置费用明细等结算信息通过省级系统上传至工伤保险异地就医系统。

在哪里可以查询到工伤保险异地就医信息?据介绍,在国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口,参保工伤职工可享受跨省异地就医备案申请、协议机构查询、工伤保险跨省异地就医明细查询等公共服务。

注意事项

●哪些人可以申请?

异地长期居住(工作)工伤职工:指在参保省外长期居住生活或被用人单位长期派驻至参保省外工作的工伤职工;

异地转诊转院工伤职工:指因医疗条件所限需要转诊转院到参保省外就医的工伤职工。

●申请需要哪些材料?

线下申请:

(一)异地长期居住(工作)工伤职工:《工伤保险跨省异地就医(康复)直接结算备案表》、异地长期居住佐证材料或常驻异地工作佐证材料;

(二)异地转诊转院工伤职工:《工伤保险跨省异地就医(康复)直接结算备案表》、参保省规定的协议机构转诊转院意见;

(三)异地配置辅助器具工伤职工:《工伤保险跨省异地配置辅助器具直接结算备案表》,并根据三种情形分别提供协议机构转诊转院意见、异地长期居住或常驻异地工作佐证材料。

线上申请:工伤职工跨省异地就医前,可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子社保卡等全国统一服务入口(以下简称全国统一服务入口)或参保地经办机构窗口办理异地就医备案手续。

●哪些费用可直接结算?

可直接结算:异地就医工伤职工在就医地发生的无第三方责任的住院工伤医疗费、住院工伤康复费和辅助器具配置费。

不可直接结算:住院伙食补助费和因异地转诊转院发生的到统筹区外就医所需的交通食宿费,由参保地经办机构按照参保地政策审核报销。

谢红梅 洪观新闻·南昌晚报记者 李海燕

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