六安市基本医保门诊慢特病政策十问十答

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六安市基本医保门诊慢特病政策十问十答

2024-04-11 11:38 · 六安市医疗保障局发布 · 298人阅读

一问:门诊慢特病保障对象有哪些?

答:参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的全体参保人员。

二问:门诊慢特病病种有多少?

答:按照《安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录(试行)》和《安徽省医疗保障局关于调整基本医疗保险门诊慢特病病种及门诊用药目录的通知》规定,我市执行全省统一的门诊慢特病病种,共74种。

三问:门诊慢特病要怎么申请?

答:参保人员在参保地经办机构(或经办机构指定的协议定点医疗机构)或在六安医保服务公众号上申请办理门诊慢特病,提交《六安市基本医疗保险门诊慢特病申请表》,按认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请资料。经认定符合条件的参保人员,自申请认定通过起享受门诊慢特病保障待遇。

四问:“多疗程住院”是怎么规定的?

答:全省统一将白血病、恶性肿瘤(放化疗、靶向治疗、免疫治疗)、脑瘫康复、慢性肾衰竭(尿毒症期)、精神障碍(重性)5种特殊慢性病住院治疗按“多疗程住院”待遇政策执行。参加我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的患者,同一年度在同一家医院按此类疾病规范疗程住院治疗的,只收取年度内首次住院起付线。

五问:门诊慢特病起付线是多少?

答:参保人员在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用,基本医保起付线为500元,同时享受多种门诊慢特病待遇的,一个年度只计算一次起付线。其中,高血压、高血压伴并发症、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗年度起付标准由500元降至200元,报销比例和年度封顶线不变。

六问:门诊慢特病报销比例是多少?

答:职工医保报销比例为85%。支付限额为基本医疗封顶线的病种,居民医保报销比例参照普通住院,其余病种报销比例为60%。参保人员门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险支付后,个人负担的合规费用按规定纳入大病保险、医疗救助等保障范围。

七问:同时患多种门诊慢特病的限额怎么计算?

答:按病种设定医保基金年度支付限额。同时患多种慢特病的,以支付限额最高的为基数,每增加一个病种,按照增加病种限额的50%增加支付额度,年度内新增病种的,按新增病种限额的50%增加支付额度。多个病种之间经核定的支付额度共用,但年度限额为基本医疗保险封顶线的病种,其限额不与其他病种共用。申请享受门诊慢特病待遇不满12个月的,按实际享受待遇月数计算确定起付线和支付限额。门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。

八问:参保地变更了,影响门诊慢特病待遇享受吗?

答:参保人员在协议定点医药机构发生的门诊慢特病医药费用,基本医保起付线为500元,同时享受多种门诊慢特病待遇的,一个年度只计算一次起付线。其中,高血压、高血压伴并发症、糖尿病、糖尿病胰岛素治疗年度起付标准由500元降至200元,报销比例和年度封顶线不变。

九问:取消门诊慢特病待遇享受资格的有哪些情况?

答:采用欺诈骗保等行为骗取医保基金的;经查实不符合门诊慢特病病种认定条件的;参保人员在待遇享受期满后未申请复审或在一个参保年度内未发生门诊慢特病费用的;其他应取消门诊慢特病资格的情形。

十问:哪几种门诊慢特病待遇“免申即享”?

答:对器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、恶性肿瘤、帕金森综合症、先天性免疫蛋白缺乏症、心脏冠脉搭桥术后、阿尔茨海默病(老年痴呆)、血管支架植入术后、再生障碍性贫血9个病种,参保群众出院结算后,参保地医保中心根据医保信息系统中的出院诊断等信息,直接认定相应的门诊慢性病,实现待遇“免申即享”。

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