大亚湾开发区2024年第一季度社保热点问题政策解读及办理流程

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大亚湾开发区2024年第一季度社保热点问题政策解读及办理流程

2024-05-01 10:53 · 大亚湾社保分局 · 278人阅读

一、社会保险关系方面

问题1:我缴纳职工基本养老保险的名字和身份证名字不一致怎么办?

政策解读:根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规,社会保险经办机构依据参保人身份证信息为其建立个人账户,记录参保人员养老保险权益。原则上参保人缴纳职工基本养老保险费的姓名与身份证姓名一致。

办理流程:若参保人员身份证信息需变更,可携带身份变更相关证明材料前往大亚湾开发区政务服务中心社保窗口进行变更,确保缴纳职工基本养老保险费的姓名与身份证姓名一致。

问题2:我是惠州市本地户口,如何申请参加城乡居民养老?

政策解读:根据《广东省人民政府关于印发<广东省城乡居民基本养老保险实施办法>的通知》(粤府〔2019〕105号)等有关文件规定,年满16周岁(不含在校学生)、具有本省户籍、非国家机关和事业单位工作人员及不属于职工基本养老保险制度覆盖范围的城乡居民,可在户籍地自愿参加城乡居民基本养老保险。

办理流程:

1.线上方式:通过广东省人力资源和社会保障厅网上服务平台、微信“粤省事”小程序,上传有效身份证件和户口簿首页和本人页,填写《惠州市城乡居民基本养老保险参保登记表》登记参保。

2.线下方式:由本人携带有效身份证件和户口簿向户籍所在地社保经办机构申请,并填写《惠州市城乡居民基本养老保险参保登记表》登记参保。

问题3:我的医保个账实际余额与查询不符怎么办?

政策解读:根据《惠州市人民政府关于印发<惠州市社会基本医疗保险办法>的通知>》(惠府〔2023〕42号)等有关文件规定,(1)用人单位选择给在职职工参加统账结合职工医保(需缴纳单位部分和个人部分),医保个账由参保职工个人缴费部分和存款利息构成,不再依据不同年龄段从单位缴纳部分的医保费中划入;(2)退休后达到医疗免缴的人员,每人每月按定额划入,月划入额度为上上年度我市基本养老金月平均金额的2.8%(基本养老金月平均金额为企业养老保险和机关养老保险月人均养老金的简单算术平均数),目前标准为每人每月136元。另外,当月的医保个账于次月月底划拨至社会保障卡。

办理流程:若参保人对医保个账余额有异议,可前往实体社会保障卡发卡银行网点,打印医保个人账户流水账单和余额进行核对,或者手机下载实体社会保障卡发卡银行的官方APP,登录后按银行APP操作指引查询个账流水账单和余额;其次,也可以打开手机微信“粤医保”小程序,点击小程序首页的“个人账户”,查看余额和每月医保个账划拨明细记录。通过以上途径认为还存在异议的,可以联系医保经办机构(大亚湾社保分局)进行人工核查和处理。

问题4:如何才能享受职工基本医疗保险退休人员待遇?

政策解读:根据《关于印发广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法的通知》(粤医保规〔2022〕6号)等有关文件规定,职工医保参保人员达到法定退休年龄,缴费年限同时符合下列条件的,退休后不再缴纳职工医保费,按照规定享受职工医保待遇:(一)参加职工医保的累计缴费年限符合退休后待遇享受地规定的职工医保累计缴费年限要求(惠州市2024年到达法定退休年龄的参保人,累计缴费年限需满22年);(二)在退休后待遇享受地参加职工医保实际缴费年限累计满10年(即在惠州市本地缴纳的职工医保实际缴费需满10年)。

办理流程:

参保人达到职工基本医疗保险退休人员待遇条件后,医保业务系统将自动生成免缴人员名单,并发送数据至税务部门进行职工医保停保。参保人也可携带有效身份证件前往大亚湾区政务服务中心社保窗口确认,并前往税务部门窗口办理职工医保停保业务。

问题5:参保人达到法定退休年龄时,其职工医保缴费年限不符合退休人员待遇缴费年限要求的,怎么确定医保待遇享受地进行继续缴费?

政策解读:根据《关于印发广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法的通知》(粤医保规〔2022〕6号)等有关文件规定,职工医保参保人员达到法定退休年龄,不符合退休人员待遇缴费年限要求的,按照以下规定确定医保待遇享受地继续缴费:(一)参保人可选择在职工医保最后参保地缴费至规定年限后,在最后参保地享受职工医保待遇;(二)参保人不选择在最后参保地缴费的,可选择在参保人实际缴费年限最长的其他曾参保地或有职工医保参保缴费记录的户籍所在地缴费至规定年限后,在该地享受职工医保待遇。

办理流程:

1.线上方式:参保人可通过微信“粤医保”小程序,查看职工医保缴费记录,确定医保待遇享受地。

2.线下方式:参保人可携带有效身份证件前往大亚湾开发区政务服务中心社保窗口查询确定医保待遇享受地。

问题6:我的职工医疗保险缴费漏缴了几个月,可以申请补缴吗?

政策解读:根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号)等文件有关规定,参保人连续欠缴医保费未超过3个月(含3个月)且欠缴期限未超过6个月(含6个月)的可以补缴,补缴后计入连续缴费时间,期间的医保待遇可按规定追溯。

连续欠缴医保费超过3个月(不含3个月)或欠缴期限超过6个月(不含6个月)的,按法律法规规章规定进行补缴的,补缴时间只计算为累计缴费时间和本市实际缴费时间,不计入连续缴费时间,期间发生的医疗费用医保基金不予支付;连续欠缴医保费超过3个月以后再参保或补缴的,从参保或补缴的次月起享受医保待遇。

达到法定退休年龄但未达规定缴费年限的参保职工,除按法律法规规章规定可以补缴职工医保费外,其他情况均不可以补缴。

办理流程:参保人携带有效身份证件前往大亚湾开发区政务服务中心社保窗口填写《医疗保险补缴申请表》,核定缴费后,再携带缴费托收单前往税务部门窗口办理扣费。

问题7:我在公司上班几年了,一直保持着劳动关系,但有段时间公司没有给我缴纳社保,怎么办?

政策解读:根据《中华人民共和国社会保险法》有关规定,用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工办理社会保险登记,按时足额缴纳社会保险费。若在用人单位就业,劳动关系存续期间,用人单位存在应参未参(未缴纳社保费)的情况,可由用人单位主动向参保所在地社保经办机构(大亚湾社保分局)申请办理补缴社保业务,若用人单位不愿配合主动申请办理补缴业务,参保人可向社会保险行政部门(大亚湾开发区社会事务管理局)投诉举报反映,由行政部门责令整改。

办理流程:用人单位主动申请办理补缴社保业务的,需提交申请人补缴期间历年银行代发工资流水、装订成册的原始工资发放明细表等认定存在事实劳动关系的资料,前往大亚湾开发区政务服务中心社保窗口申请办理,业务受理审核后,由大亚湾社保分局核定补缴信息,出具补缴托收单,再携带补缴托收单前往税务部门窗口办理扣费。用人单位不愿主动申请办理补缴,协商不一致的,参保人可径向大亚湾开发区社会事务管理局投诉举报反映。

问题8:我小孩刚出生三个月,可是不是惠州市户口,可以参加惠州市本地居民医疗保险吗?

政策解读:根据《广东省医疗保障局关于做好新生儿医疗保障工作的通知》(粤医保函〔2024〕58 号 )等有关文件规定,新生儿监护人可凭新生儿出生医学证明,于新生儿出生180天内在我省任一统筹地区办理城乡居民基本医疗保险参保缴费,不受户籍地或者居住地限制,自出生之日起所发生的符合规定的医疗费用均纳入医保报销范围。

办理流程:新生儿监护人凭新生儿出生医学证明,于新生儿出生180天内,可携带有效身份证件向我省任一统筹地区医保经办机构申请办理城乡居民基本医疗保险参保缴费,并填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表》登记参保。

二、养老保险待遇方面

问题9:请问在惠州退休跟梅州退休,会影响到养老金水平吗?

政策解读:根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法》《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》(国发〔1978〕104号)和《关于贯彻国务院完善企业职工基本养老保险制度决定的通知》(粤府〔2006〕96号)等文件有关规定,目前我省除深圳外,企业职工基本养老金计发基数、计发办法已实现全省统一,养老金水平只与个人缴费年限、缴费水平相关,与退休地无关。

办理流程:参保单位或个人携带有效身份证件和参保人社会保障卡,有档案的提供档案原件到大亚湾开发区政务服务中心社保窗口填写《企业职工基本养老保险待遇申报表》《企业职工基本养老保险参保人历史信息审核申报表》申领企业职工养老待遇。

问题10:我一直是广东省户籍,现在已经到达退休年龄,缴费也满足十五年了,要怎么申请退休待遇?退休待遇是怎么计算的?

政策解读:根据《中华人民共和国社会保险法》《关于贯彻国务院完善企业职工基本养老保险制度决定的通知》(粤府〔2006〕96号)和《关于印发〈广东省人力资源和社会保障厅关于企业职工基本养老保险的经办规程〉的通知》(粤人社规〔2019〕27号)等文件有关规定,企业职工基本养老金一般由“基础养老金”和“个人账户养老金”组成。基础养老金=首次领取基本养老金时基本养老金计发基数+本人指数化月平均缴费工资/2×缴费年限(含视同缴费年限)×1%。个人账户养老金=首次领取基本养老金时个人账户储存额(含利息)/退休年龄对应的计发月数。除了基础养老金和账户养老金外,部分具有视同缴费权益的参保人还可以享受过渡性养老金权益。

办理流程:参保单位或个人携带有效身份证件和参保人社会保障卡,有档案的提供档案原件到大亚湾开发区政务服务中心社保窗口填写《企业职工基本养老保险待遇申报表》《企业职工基本养老保险参保人历史信息审核申报表》申领企业职工养老待遇。

问题11:我已经到达法定退休年龄,但是才缴纳企业职工养老保险2年,我能申请退保吗?

政策解读:根据《中华人民共和国社会保险法》《关于贯彻国务院完善企业职工基本养老保险制度决定的通知》(粤府〔2006〕96号)和《关于印发〈广东省人力资源和社会保障厅关于企业职工基本养老保险的经办规程〉的通知》(粤人社规〔2019〕27号)等有关文件规定,参保人达到国家规定的退休年龄但未达到按月领取基本养老金条件的,可一次性领取个人账户储存额,同时终结养老保险关系。

办理流程:

1.参保单位或个人带齐相关资料到社保经办机构申请;

2.社会保险经办机构应对申报资料进行审核,向申请人出示《终止企业职工基本养老保险关系告知书(一次性待遇)》,书面告知其转入城乡居民社会养老保险的权利以及终止职工基本养老保险关系的后果,经本人书面确认后,出具《受理回执》;

3.审查人员对材料进行审核,符合条件的,30个工作日内办结企业职工一次性基本养老保险待遇核发业务,不符合条件的,告知其参保单位或参保人并退回申请材料。

问题12:参保人去世了,养老保险白缴了吗?

政策解读:根据《中华人民共和国社会保险法》《广东省社会养老保险条例》和《关于印发〈广东省人力资源和社会保障厅关于企业职工基本养老保险的经办规程〉的通知》(粤人社规〔2019〕27号)等文件有关规定,参保人在我市领取企业职工养老金期间死亡;或者在我市参加企业职工养老保险,退休前因病或非因工死亡,未曾享受过死亡待遇的,其遗属可以申请领取死亡遗属待遇。

办理流程:

1.参保单位或参保人遗属带齐相关资料到社保经办机构申请;

2.窗口受理人员核验申请材料,当场作出受理决定,申请人符合申请资格,并且材料齐全、格式规范、符合法定形式的,予以受理;

3.审查人员对材料进行审核,符合条件的,30个工作日内办结。不符合条件的,告知参保单位或参保人遗属并退回申请材料。

三、失业保险待遇方面

问题13:我因为违反了厂里的规章制度被辞退了,失业险已经交了3年,能申请失业金吗?

政策解读:根据《广东省失业保险条例》《关于印发〈广东省失业保险基金省级统筹经办规程〉的通知》(粤人社规〔2022〕18号)等文件有关规定,失业前用人单位和本人已缴纳失业保险费累计满一年,或者不满一年但本人有失业保险金领取期限的,非因本人意愿离职,有求职需求的,可申请失业金待遇。

办理流程:

1.到税务部门办理社会保险停保业务;

2.符合申请条件的失业人员,线上可通过微信搜索“粤省事”小程序,点击社保-失业-失业金待遇申领,填写对应的个人信息之后提交审核即可;线下本人可到大亚湾开发区政务服务中心社保窗口提交身份证、户口本、填写《失业保险待遇申请表》以及其他相关资料。

问题14:我现在领着失业金,但是这个月开始找到新工作了,失业金还可以继续领取吗?

政策解读:根据《广东省失业保险条例》《关于印发〈广东省失业保险基金省级统筹经办规程〉的通知》(粤人社规〔2022〕18号)等文件有关规定,失业人员在领取失业保险期间有下列情形之一的,停止领取失业保险金、同时停止享受其他失业保险待遇:(一)重新就业;(二)应征服兵役;(三)移居境外;(四)按月享受基本养老保险待遇的;(五)无正当理由,累计三次拒不接受当地人民政府指定部门或者机构介绍的适当工作或者提供的培训的。

办理流程:线上可通过广东省人力资源和社会保障厅网上服务平台-失业保险服务-失业保险金终止进行申报,线下可本人携带有效身份证件到大亚湾开发区政务服务中心社保窗口申请停发。

问题15:请问失业后申领失业保险金有时间限制吗?

政策解读:根据《人力资源社会保障部办公厅关于进一步推进失业保险金“畅通领、安全办”的通知》(人社厅发〔2020〕24号)规定,不得以超过60日申领期限为由拒发失业保险金。因此,失业后申领失业保险金没有时间限制,只要失业人员和单位共同缴纳失业保险费满1年且属于非因本人意愿中断就业,可以申领失业保险金。

办理流程:

1.到税务部门办理社会保险停保业务;

2.符合申请条件的失业人员,线上可通过微信搜索“粤省事”小程序,点击社保-失业-失业金待遇申领,填写对应的个人信息之后提交审核即可;线下本人可到大亚湾开发区政务服务中心社保窗口提交身份证、户口本、填写《失业保险待遇申请表》以及其他相关资料。

问题16:领取失业保险金期间因病死亡,能享受哪些待遇?

政策解读:根据《中华人民共和国社会保险法》第四十九条规定,失业人员在领取失业保险金期间死亡的,参照当地对在职职工死亡的规定,向其遗属发放一次性丧葬补助金和抚恤金。所需资金从失业保险基金中支付。

办理流程:

1.前往各医保中心(大亚湾开发区前往大亚湾社保分局医疗生育待遇核发股)结清已故人员医疗住院费用;

2.其遗属应在失业人员死亡或收到宣告失业人员死亡判决书之日起6个月内凭所需资料到参保所属社保经办机构申领。

问题17:除缴费年限外,领取失业保险金有附加条件吗?

政策解读:根据《广东省失业保险条例》《关于印发〈广东省失业保险基金省级统筹经办规程〉的通知》(粤人社规〔2022〕18号)等文件有关规定,所在单位和本人参加失业保险满1年,非因本人意愿中断就业的失业人员,可以申领失业保险金,除上述条件外,领取失业保险金没有其他附加条件。

办理流程:

1.到税务部门办理社会保险停保业务;

2.符合申请条件的失业人员,线上可通过微信搜索“粤省事”小程序,点击社保-失业-失业金待遇申领,填写对应的个人信息之后提交审核即可;线下本人可到大亚湾开发区政务服务中心社保窗口提交身份证、户口本、填写《失业保险待遇申请表》以及其他相关资料。

四、工伤保险待遇方面

问题18:用人单位的职工发生工伤后应在哪个时限内申请工伤认定?

政策解读:根据《工伤保险条例》第十七条第一款规定,职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

办理流程:规定时间内到大亚湾开发区社会事务管理局工伤认定部门提交申请,联系电话0752-5562334。

问题19:未在规定时限内申请工伤认定的参保单位承担什么责任?

政策解读:根据《工伤保险条例》第十七条第四款规定,用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用,由该用人单位承担。

办理流程:自行协商用人单位解决,如有纠纷,可寻求劳动行政部门介入。

问题20:工伤职工在什么时候可以进行劳动能力鉴定?

政策解读:根据《工伤保险条例》第二十一条规定,职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。

办理流程:向惠州市劳动能力鉴定委员会提出申请(大亚湾开发区参保人可由大亚湾开发区社会事务管理局工伤认定部门代收申请材料,咨询电话0752-5562334)。

问题21:工伤参保人发生工伤后如何规范就医?

政策解读:根据《广东省工伤保险条例》第二十一条第二款规定,职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

办理流程:省内工伤协议医疗机构就医的,在工伤认定审批后在医院直接结算;无法直接结算的或紧急就近就医的可持相关病历材料、票据等材料到大亚湾开发区政务服务中心社保窗口申请零报。

问题22:特定人员可以单项参加工伤保险,具体是指哪些人?

政策解读:根据《关于单位从业的超过法定退休年龄劳动者等特定人员参加工伤保险的办法(试行)》(粤人社规〔2020〕55号)第二条规定,具体是以下八类人员:(一)在从业单位工作的超过法定退休年龄人员(包括未享受职工养老保险待遇人员和退休返聘人员);(二)已享受一级至四级工伤伤残津贴或病残津贴人员;(三)实习学生(包括签订三方实习协议或自行联系实习单位的实习学生和从业单位使用的勤工助学学生);(四)单位见习人员;(五)在家政机构从业的家政服务人员等未建立劳动关系的劳动者;(六)村(社区)两委人员;(七)提供网约车、外卖、快递劳务等新业态从业人员;(八)依法组建的志愿服务组织招募从事特定公益活动(应急救援、公共卫生防控、大型活动等)的志愿者。

五、医疗生育保险待遇方面

问题23:惠州市医疗保险政策可以通过哪些网上途径了解?

解答:可通过惠州市医疗保障局官网(http://www.huizhou.gov.cn/bmpd/hzsylbzj/)或微信公众号“惠州医保”等途径获取。

问题24:参保职工在门诊选点医院就医时,医保门诊单次支付限额为多少元?

政策解读:根据2024年3月1日开始执行的《惠州市人民政府关于印发<惠州市社会基本医疗保险办法>的通知>》(惠府〔2023〕42号)和《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号),未对医保门诊单次支付限额作相关规定,因此职工医保(统账结合、单建统筹、退休职工)门诊单次报销从2024年3月1日起不设限额。

办理流程:在本人门诊定点机构(含经转诊、急救抢救)就医后直接结算。

问题25:参保职工在门诊选点医院就医时,医保门诊年度门诊最高限额是多少?

政策解读:根据《关于落实省职工基本医疗保险门诊共济保障和医疗保障待遇清单有关规定的通知》(惠医保规〔2022〕2号)有关规定,惠州市2022年12月1日开始执行职工医保门诊共济政策,职工医保门诊年度最高限额调整为我市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%。(2022年的年度限额为1797元;2023年的年度限额为1987元;2024年的年度限额为2028元。)

办理流程:在本人门诊定点机构(含经转诊、急救抢救)就医后直接结算。

问题26:参保职工在门诊选点医院就医时,医保门诊报销比例为多少?

政策解读:根据《关于落实省职工基本医疗保险门诊共济保障和医疗保障待遇清单有关规定的通知》(惠医保规〔2022〕2号)和《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号)等文件有关规定,单建统筹医保在基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构门诊报销比例分别为符合政策的80%、60%、55%;统账结合医保在基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构门诊报销比例分别为符合政策的85%、65%、60%;退休职工医保在基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构门诊报销比例分别为符合政策的87%、67%、62%。

办理流在本人门诊定点机构(含经转诊、急救抢救)就医后直接结算。

问题27:城乡居民医疗保险参保居民在门诊选点医院就医时,医保门诊单次支付限额为多少元?报销比例是多少?年度限额是多少?

政策解读:根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号)有关规定,惠州市2024年3月1日开始执行新惠州市医保办法,城乡居民基本医疗保险报销比例为符合政策的75%;年度限额为800元。如果是涉及转诊(含急救抢救)或者是未成年人选择儿童医院的,门诊报销比例为符合政策的60%。新惠州市医保办法未对城乡居民医疗保险门诊单次支付限额作相关规定,因此,城乡居民基本医疗保险门诊未设单次限额。

办理流程:在本人门诊定点机构(含经转诊、急救抢救)就医后直接结算。

问题28:哪些情况下,在年度内可以变更一次定点门诊医疗机构?

政策解读:根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号)和《关于调整惠州市基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》(惠医保发〔2021〕73号)等文件有关规定,属于以下情况,可在年度内可以变更一次定点门诊医疗机构:

(一)参保人因家庭住址或常住地发生改变的;

(二)用人单位常住地发生改变或参保人工作单位发生变化的;

(三)参保人在职工医保与居民医保之间转换的;

(四)原定点门诊医疗机构变更地址或取消定点资格的;

(五)参保人年度内尚未在原选定门诊定点机构报销普通门诊费用的。

办理流程:持有效身份证件到大亚湾开发政务服务中心社保窗口或各街道党群服务中心办理。

问题29:门诊单独支付的药品费用会不会占用门诊年度最高支付限额?

政策解读:根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号)有关规定,参保人在普通门诊发生的应由医保基金单独支付的药品费用,不计入普通门诊年度最高支付限额。

办理流程:在本人门诊定点机构(含经转诊、急救抢救)就医后直接结算。

问题30:经门特待遇确认机构确认享受门特待遇后还需要选点吗?

政策解读:根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号)有关规定,参保人经门特待遇确认机构确认享受门特待遇的,应在本市行政区域内选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构(有特殊规定的除外,以下简称门特定点机构),原则上不超过3家;门特定点机构原则上一年内不变更,参保人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更门特定点机构的,可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。

办理流程:在微信小程序“粤医保”上选点或到大亚湾政务服务中心现场办理。

问题31:自行前往市外定点医院(含广东省高水平医院)门慢门特就诊的报销比例是多少?

政策解读:根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号)有关规定,未按规定转诊转院的或临时外出就医人员,在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的门特政策内费用,医保基金支付比例按本市行政区域内标准下降20个百分点。如自行前往市外定点医院(已选定为本人病种的选点医院)门慢门特就诊,医保基金支付比例按本市行政区域内标准下降20个百分点。

办理流程:在医院就医后直接结算。

问题32:居民医保大病保险年度最高支付限额是多少?

政策解读:根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号),参保人按规定享受大病保险待遇。参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品政策内费用),经基本医保基金和职工大额医疗费用补助基金支付后的个人自付比例部分(含住院起付标准)累计达到1万元(收入型医疗救助对象中的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童为2000元,其他收入型医疗救助对象为3000元)以上的部分,由大病保险基金支付95%(收入型医疗救助对象为97%),其中超出居民医保年度最高支付限额的部分由大病保险基金支付60%。参保居民大病保险年度最高支付限额为20万元(收入型医疗救助对象不设年度最高支付限额)。

办理流程:符合进入大病保险报销条件的,在医院结算时一站式结算。

问题33:什么类型的医疗费用能通过医保大病保险二次补偿?怎么办理报销?报销比例为多少?

政策解读:根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号),参保人按规定享受大病保险待遇。参保人一个年度内发生的住院和门特政策内费用(含普通门诊发生的由医保基金单独支付的药品政策内费用),经基本医保基金和职工大额医疗费用补助基金支付后的个人自付比例部分(含住院起付标准)累计达到1万元(收入型医疗救助对象中的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童为2000元,其他收入型医疗救助对象为3000元)以上的部分,由大病保险基金支付95%(收入型医疗救助对象为97%),其中超出居民医保年度最高支付限额的部分由大病保险基金支付60%,居民大病保险年度最高支付20万元。大病保险二次补偿符合政策支付的,在医院可以直接进行报销结算,无需带回参保地进行手工零星报销。

办理流程:符合进入大病保险报销条件的,在医院结算时一站式结算。

问题34:有哪些情况不符合进入大病保险二次补偿报销?

政策解读:根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号)有关规定,属于以下情况,不符合进入大病保险二次补偿报销:

(一)不符合转诊转院规定或自行到本市行政区域外当地定点医疗机构就医的(办理长期异地就医备案手续按规定就医的和本市行政区域外的急救抢救住院除外);

(二)办理长期异地就医备案后到就医地之外的医疗机构就医的(到本市行政区域内定点医疗机构和符合当地转诊转院规定到当地省级定点医疗机构就医的除外)。

问题35:职工医保怀孕后自行在市外生育所发生的医疗费用是不是2000元包干?

政策解读:根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号)有关规定,2024年3月1日起,参保职工未按规定转诊转院或非急救抢救且未转诊的其他临时外出就医人员,在本市行政区域外当地定点医疗机构分娩或终止妊娠发生的住院政策内费用,按本细则第十三条第二项有关规定执行。

第十三条第二项规定:未按规定转诊转院或非急救抢救的临时外出就医人员在本市行政区域外当地定点医疗机构发生的住院政策内费用,医保基金支付比例为75%;连续参保缴费不满6个月(含6个月)住院的,医保基金支付比例为50%。

办理流程:省内异地就医在就诊医院直接报销;省外医院就医,需持相关病历材料及票据到大亚湾开发区政务服务中心社保窗口零星报销。

问题36:我在惠州买了很多年的职工医保,我老婆没参加任何地方的医保,能用我的来申请生育津贴吗?

政策解读:根据《广东省职工生育保险规定》(粤府令287号)有关规定,职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇,不享受生育津贴。

问题37:我在惠州买了很多年的职工医保,我老婆没参加任何地方的医保,能用我的医保来报销生育医疗费用吗?

政策解读:根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局 国家税务总局惠州市税务局关于印发<惠州市社会基本医疗保险实施细则>的通知》(惠医保规〔2024〕1号)有关规定,参保职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇,按照本市居民医保生育待遇执行;已参加职工医保或者居民医保并享受相关待遇的,不再重复享受生育医疗费用待遇。

办理流程:就医结束后持相关病历材料及票据到大亚湾开发区政务服务中心社保窗口零星报销。

来源:大亚湾社保分局

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