一文读懂:合肥职工医保待遇

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一文读懂:合肥职工医保待遇

2024-05-03 10:10 · 合肥医保 · 280人阅读

职工门诊待遇

在职职工在门诊统筹定点医药机构普通门诊就诊,在一级及以下(含基层医疗机构)起付标准为200元,报销比例为60%;在二级和三级医疗机构起付标准为400元,报销比例为50%。

门诊报销年度限额为4000元。

退休人员报销比例提高10%,年度限额增加1000元。

在门诊统筹定点零售药店凭定点医疗机构处方购药纳入报销范围,按一级及以下医疗机构标准执行,额度纳入门诊年度支付限额累计范围。

职工住院待遇

在各级具有住院资质的定点医疗机构,超过起付线以上部分可以按照规定的报销比例进行报销,年度报销限额为30万元。

职工慢性病特殊病门诊待遇

参保人员患有全省统一规定范围的慢性病、特殊病(简称慢特病)相关的门诊医疗费用,比照住院政策享受报销待遇。

慢特病病种范围

1.高血压;2.冠心病; 3.心功能不全; 4.慢性阻塞性肺疾病; 5.支气管哮喘; 6.肺动脉高压; 7.特发性肺纤维化; 8.溃疡性结肠炎; 9.克罗恩病; 10.肝硬化; 11.晚期血吸虫病; 12.自身免疫性肝病; 13.慢性肾脏病; 14.肾病综合征; 15.慢性肾衰竭(尿毒症期); 16.糖尿病; 17.甲状腺功能亢进症; 18.甲状腺功能减退症; 19.肢端肥大症; 20.脑卒中; 21.癫痫; 22.帕金森综合征; 23.阿尔茨海默病(老年痴呆); 24.肝豆状核变性; 25.重症肌无力; 26.肌萎缩侧索硬化症; 27.多发性硬化; 28.青光眼; 29.黄斑性眼病; 30.银屑病; 31.白癜风; 32.重度特应性皮炎; 33.精神障碍; 34.慢性乙型肝炎; 35.慢性丙型肝炎; 36.结核病; 37.艾滋病; 38.类风湿性关节炎; 39.强直性脊柱炎; 40.系统性红斑狼疮; 41.白塞氏病; 42.系统性硬化症; 43.干燥综合征; 44.多发性肌炎; 45.皮肌炎; 46.结节性多动脉炎; 47.ANCA相关血管炎; 48.先天性免疫蛋白缺乏症; 49.生长激素缺乏症; 50.普拉德-威利综合征; 51.脑瘫; 52.尼曼匹克病; 53.心脏瓣膜置换术后; 54.血管支架植入术后; 55.心脏冠脉搭桥术后; 56.器官移植术后; 57.血友病; 58.特发性血小板减少性紫癜; 59.再生障碍性贫血; 60.骨髓增生异常综合征; 61.骨髓增生性疾病; 62.白血病; 63.恶性肿瘤; 64.法布雷病;65.甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病; 67.亨廷顿舞蹈症;68.视神经脊髓炎; 69.遗传性血管性水肿;70.;进行性肌营养不良症; 71.脊髓性肌萎缩症;72.β-地中海贫血;73.严重性春季角结膜炎;74.慢性荨麻疹

申请流程

参保人员可以通过医保网上服务平台申请,也可以向参保地医保经办机构现场申请。

01申请

申请材料包括《申请表》、门诊病历、出院记录(或疾病诊断证明)、检查报告单等;通过医保网上服务平台申请的,按照系统提示选择申请病种,拍照上传相应材料即可。

02认定

15个工作日内医保经办机构组织相应资质的临床专家开展认定。

03待遇享受

通过认定的,自认定次日起按规定享受慢特病门诊待遇。

职工生育保险待遇

职工生育保险待遇包括:生育医疗费用、生育津贴、计划生育的医疗费用。

01生育医疗费用待遇标准

①产前检查费。生育前(含7个月以上引产)的产前检查费用定额补助800元,生产时在医院结算时由医院直接发放。

②住院分娩费用。顺产3000元,助娩产3500元、剖宫产5000元。生育多胞胎的,每多生育1名婴儿医保基金支付限额增加10%。

③计划生育手术费用。放置、取出宫内节育器为240元;怀孕4个月以内流产门诊、住院分别为500元、800元,怀孕4个月以上流产为1500元;怀孕7个月以上引产为3000元;输卵(精)管绝育术补助1500元;输卵(精)管复通术3500元。

怀孕期间、生育当期、产假期间和计划生育手术当期有合并症或并发症住院的,按职工医保普通住院政策执行。生育、计划生育手术当期合并症、并发症住院按普通住院结算的,不再按定额支付政策。

02女职工生育津贴

①正常分娩申领津贴天数:顺产为98天;难产的增加15天;多胞胎生育的,每多生一胎增加15天。

②符合《安徽省人口与计划生育条例》规定奖励政策的,增加60天。

③4个月以内流产的15天,4个月以上流产的42天,7个月以上引产的98天。

03其他

①参保男职工配偶未享受生育医疗费用待遇的,生育医疗费用定额补助1200元。

②国家机关、事业单位参保人员及灵活就业人员不享受生育津贴待遇。

③退休人员按规定享受职工生育医疗费用待遇,不享受生育津贴待遇。

04备注

在医保待遇享受期内,即可正常享受生育医疗费用和计划生育医疗费用待遇。生育津贴待遇享受需满足①生产前首次登记参保已满6个月②单位已按时连续足额缴纳生育医疗保险费6个月以上(有欠费的需补齐欠缴费用)。

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