一文读懂：合肥职工医保待遇

职工门诊待遇

在职职工在门诊统筹定点医药机构普通门诊就诊，在一级及以下（含基层医疗机构）起付标准为200元，报销比例为60%；在二级和三级医疗机构起付标准为400元，报销比例为50%。

门诊报销年度限额为4000元。

退休人员报销比例提高10%，年度限额增加1000元。

在门诊统筹定点零售药店凭定点医疗机构处方购药纳入报销范围，按一级及以下医疗机构标准执行，额度纳入门诊年度支付限额累计范围。

职工住院待遇

在各级具有住院资质的定点医疗机构，超过起付线以上部分可以按照规定的报销比例进行报销，年度报销限额为30万元。

职工慢性病特殊病门诊待遇

参保人员患有全省统一规定范围的慢性病、特殊病（简称慢特病）相关的门诊医疗费用，比照住院政策享受报销待遇。

慢特病病种范围

1．高血压；2．冠心病； 3．心功能不全； 4．慢性阻塞性肺疾病； 5．支气管哮喘； 6．肺动脉高压； 7．特发性肺纤维化； 8．溃疡性结肠炎； 9．克罗恩病； 10．肝硬化； 11．晚期血吸虫病； 12．自身免疫性肝病； 13．慢性肾脏病； 14．肾病综合征； 15．慢性肾衰竭（尿毒症期）； 16．糖尿病； 17．甲状腺功能亢进症； 18．甲状腺功能减退症； 19．肢端肥大症； 20．脑卒中； 21．癫痫； 22．帕金森综合征； 23．阿尔茨海默病（老年痴呆）； 24．肝豆状核变性； 25．重症肌无力； 26．肌萎缩侧索硬化症； 27．多发性硬化； 28．青光眼； 29．黄斑性眼病； 30．银屑病； 31．白癜风； 32．重度特应性皮炎； 33．精神障碍； 34．慢性乙型肝炎； 35．慢性丙型肝炎； 36．结核病； 37．艾滋病； 38．类风湿性关节炎； 39．强直性脊柱炎； 40．系统性红斑狼疮； 41．白塞氏病； 42．系统性硬化症； 43．干燥综合征； 44．多发性肌炎； 45．皮肌炎； 46．结节性多动脉炎； 47．ANCA相关血管炎； 48．先天性免疫蛋白缺乏症； 49．生长激素缺乏症； 50．普拉德-威利综合征； 51．脑瘫； 52．尼曼匹克病； 53．心脏瓣膜置换术后； 54．血管支架植入术后； 55．心脏冠脉搭桥术后； 56．器官移植术后； 57．血友病； 58．特发性血小板减少性紫癜； 59．再生障碍性贫血； 60．骨髓增生异常综合征； 61．骨髓增生性疾病； 62．白血病； 63．恶性肿瘤； 64.法布雷病；65.甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病； 67.亨廷顿舞蹈症；68.视神经脊髓炎； 69.遗传性血管性水肿；70.；进行性肌营养不良症； 71.脊髓性肌萎缩症；72.β-地中海贫血；73.严重性春季角结膜炎；74.慢性荨麻疹

申请流程

参保人员可以通过医保网上服务平台申请，也可以向参保地医保经办机构现场申请。

01申请

申请材料包括《申请表》、门诊病历、出院记录（或疾病诊断证明）、检查报告单等；通过医保网上服务平台申请的，按照系统提示选择申请病种，拍照上传相应材料即可。

02认定

15个工作日内医保经办机构组织相应资质的临床专家开展认定。

03待遇享受

通过认定的，自认定次日起按规定享受慢特病门诊待遇。

职工生育保险待遇

职工生育保险待遇包括：生育医疗费用、生育津贴、计划生育的医疗费用。

01生育医疗费用待遇标准

①产前检查费。生育前（含7个月以上引产）的产前检查费用定额补助800元，生产时在医院结算时由医院直接发放。

②住院分娩费用。顺产3000元，助娩产3500元、剖宫产5000元。生育多胞胎的，每多生育1名婴儿医保基金支付限额增加10%。

③计划生育手术费用。放置、取出宫内节育器为240元；怀孕4个月以内流产门诊、住院分别为500元、800元，怀孕4个月以上流产为1500元；怀孕7个月以上引产为3000元；输卵（精）管绝育术补助1500元；输卵（精）管复通术3500元。

怀孕期间、生育当期、产假期间和计划生育手术当期有合并症或并发症住院的，按职工医保普通住院政策执行。生育、计划生育手术当期合并症、并发症住院按普通住院结算的，不再按定额支付政策。

02女职工生育津贴

①正常分娩申领津贴天数：顺产为98天；难产的增加15天；多胞胎生育的，每多生一胎增加15天。

②符合《安徽省人口与计划生育条例》规定奖励政策的，增加60天。

③4个月以内流产的15天，4个月以上流产的42天，7个月以上引产的98天。

03其他

①参保男职工配偶未享受生育医疗费用待遇的，生育医疗费用定额补助1200元。

②国家机关、事业单位参保人员及灵活就业人员不享受生育津贴待遇。

③退休人员按规定享受职工生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

04备注

在医保待遇享受期内，即可正常享受生育医疗费用和计划生育医疗费用待遇。生育津贴待遇享受需满足①生产前首次登记参保已满6个月②单位已按时连续足额缴纳生育医疗保险费6个月以上（有欠费的需补齐欠缴费用）。